胆汁反流性胃炎
胆汁反流性胃炎【概述】胆汁返流性胃炎，也称殓性返流性胃炎，系指由于胆 汁返 流入胃所引起的上腹痛、呕吐胆汁、腹胀、体重减轻 等一系列表 现的综合征，常见于胃切除、 胃肠吻合术后，总发病率约5%左 右，其中Billrothll式胃切除术后的发病率为Billroth I术 式的23倍。鉴于其症状' 病理变化 以及治疗反应与其他胃切 除后综合征有所不同，Roberts等 将本病从胃切除后并发症中分 出，列为一种独立的病症。【诊断】胃手术后发现上述特征性症状者，应进行下列检查：(-) 内窥镜检查可直接看到胆汁返流，胃粘膜充血、 水肿、或呈糜烂。活组织检查提示胃炎。胆汁返流虽 是胃切除术 后常见的情况，如胃镜检查显示萎缩性胃炎，胆汁返流性胃炎可 以确诊。(-) 胃吸出物测定插胃管后，抽吸空腹和餐后胃液， 测定其中胆酸含量，如空腹基础胃酸分泌量(BA0) <3. 5nunol/h,胆酸超过30 u g/ml,则可确诊胆汁返流性胃 炎。(三) 同位素测定静脉注射2mC i ETc-丁亚胺双醋 酸， 每隔5分钟观察肝及胆道共1小时。1小时病人吸饮100ml水， 内含0. 3mCi”，nTc,以准确测定胃的位置。随后在 2小时内，每15分钟检查肝、胆囊及胃区，决定肠胃返流 指 数。正常值为& 6±6.0；有返流性胃炎者增至86. 3±7, I。也可用"7c标记的溶液注入十二指肠或空肠上 段，然后描记胃内同位素的含量，用以了解肠胃返流的程度。【治疗措施】应先采用药物治疗，治疗失败且症状严重者才考虑手术治 疗。（-） 药物治疗消胆胺是一种殓性阴离子交换树脂，可与胃中胆盐结合， 并加速其排除。开始时于餐后1小时服4g,并于临睡前加服1 次，通常在服药后12周奏效，以后逐渐减量。应同时补充脂 溶性维生素。若治疗3个月仍无效果，列为治疗失败。灭吐灵（胃复安）可促进胃贲门及近段小肠收缩，使胃排 空加速，可减轻胃排空障碍患者的症状，也可进而减少胆汁和胰 液的分泌，缓解返流性胃炎的症状。（二）手术治疗手术方法基本有四种。1 .改成Billroth I术式如原为Bi I Irothl I式胃切除 者，改成B订Iroth I式，约半数病人的症状可获改善。2 . Roux-en-Y手术原为Bi I IrothI I式手术者，将吻合 口处输入段切断，近侧切端吻合至输出祥（见图1） O图1 Roux-en-Y型胃空肠吻合3 .空肠间置术原为B订Iroth I式胃切除者，在胃十二指肠吻合口中间置入一段长约20cni的空肠，有效率为75%o4 . Tanner手术 适用于原为Bi I I roth II式手术者，切断空肠输入祥，远侧切端与空肠输出祥吻合成一环状祥，近侧切 端吻合至距原胃空肠吻合口 50cm的空肠上（见图2）。图2 Tanner手术除此以外，为了防止吻合口溃疡的发生，可考虑作迷 走神经切断术。【发病机理】本综合征的发生首先要有幽门功能丧失或幽门关闭不全的基本条件，如在胃切除或胃肠吻合术后，胆汁可直接 返流入胃； 某些病人并无手术史，十二指肠内容物可通过关闭不全的幽门返 流入胃，引起返流性胃炎。胆囊切除后，储存胆汁的功能丧失， 胆汁持续流入十二指肠，如通 过关闭不全的幽门而返流入胃，同 样可以引起返流性胃炎。单纯胆汁直接接触胃粘膜一般不引起损害，但可通过 其刺 激胃酸分泌的作用，胆盐与胃酸结合可增强酸性水解 酶的活力, 破坏溶酶体膜，溶解脂蛋白而破坏胃粘膜的屏 障碍作用，F逆向 弥散增加，进入粘膜和粘膜下层，可刺激 肥大细胞而释放组胺， 后者又刺激分泌胃酸和胃蛋白酶，最终导致胃粘膜炎症、糜烂' 出血。胆汁与胰液混合后，胆汁中的卵磷脂与胰液中的磷酸酯酶 A起作用而转化为溶血卵磷脂，如返流入胃，也可造成胃粘膜屏 障的损害。胃泌素可刺激胃粘膜细胞增殖以加强其屏障作用，防止1 的逆向弥散，但在Bi I Iroth II式胃切除术后胃泌素分泌减少 约5075%,这可能是本综合征的重要发病原因之0胃切除术后胆汁返流入胃是常见现象，但并不是每个人都 发生症状，其发病原因还可能与下列因素有关：胃排空障碍返 流液在胃内滞留时间长，pH升高，残胃中需氧 菌及厌氧菌更易 生长，这些细菌可使胆盐游离而引起胃粘 膜炎症，从而出现症 状。胆酸成分改变Gadacz发现胆酸 成分正常者不发生症状， 而去氧胆酸明显增高者常有症状。胃液中存有细菌有症状患者 的胃液中都有革兰氏阴性杆菌或假单胞菌，使用强力簿素可减轻 症状；而无症状 者的胃液中均无细菌存在。胃液中钠浓度钠浓 度超过15nlmol/L者易发生胃炎，而钠浓度低于15nlmol/L者无 胃炎。【临床表现】大多数病人主诉中上腹持续性烧灼痛，餐后疼痛加 重，服殓性药物后不能缓解，或反见增剧。少数病人可表现为胸骨后痛，或胃部不消化感觉。胆汁性呕吐是其特征 性表现，由于胃排 空障碍，呕吐多在晚间或半夜时发生，呕吐物中可伴有食物，偶 有少量血液。因为害怕进食后症状加重，病人减少食量，可发生 贫血、消瘦、营养不良以及腹泻等表现。
