接受抗栓或溶栓治疗患者的区域麻醉指南+美国区域麻醉与

张晶翻 译卢 家 凯卿 恩 ， 明审 校 首都 医科 大 学 附 属 北 京安 贞 医 院麻 醉 科 ， 北 京1 0 00 2 9 接受抗栓或溶栓治疗患者的区域麻醉指南 美国区域麻醉与疼痛医学协会循症指南 ( 第3 版) Re g i o n a l An e s t h e s i a i n t h e P a t i e n t Re c e i v i n g An t i t h r o mb o t i c o r T h r o mb o l y t i c Th e r a p y Ame r i c a n S o c i e t y o f R e g i o n a l A n e s t h e s i a a n d P a i n Me d i c in e E v i d e n c e B a s e d G u i d e l ine s ( T h i r d E d it io n ) J i ng Z hong ， Jl o-koi L u ， E nm i ng Q i ng Dep ar t men t o f Ane s t h es i 0 l o gy，t h e Af f i l ia t e d An z h en Hos pit a l o f Be Uin g，C pit al Me d i c al Univ er s i t y，BeU i n g 1 0 0 0 2 9 C o r r e s p o n d i n g Au t h o r ：E n - mi n g Q i n g ，E m a i l： q i n g e n min g s o h u c o rn 许 多研 究探讨 了正在进 行抗凝治疗 的患者 接受椎管 内麻 醉和 疼痛治疗的安全忖 。对这类 忠者 的管理重点是 ：掌握好 抗 凝药应用时间与椎管 内穿刺及 导管拔出时机 。在对影 响凝 血 药物 了解 的基础 E，这些研究包括服用 抗凝 药后接受椎管 内麻醉 的临床研究 以及发生 了椎 管内血肿的个案 ，都将 为临 床 医生 的临床决策给 指 导。 随着预 防围术期静脉 血栓 医疗标准 的 现 ，接 受抗凝治 疗 患者施行椎管 内阻滞 的管理 m现 了新挑 战。 同样 ，随着更 有效 的抗凝 以及 抗血小板药物投入 临床使用 ，临床 管理也更 加 复杂 化。基于患者安全考虑 ，美 国区域 麻醉与疼痛医学协 会 ( A S R A )召开了以区域麻醉与抗凝 治疗为主题 的第 3 次共 识会议 。本文的部分 内容是曾发表 的1 9 9 7 年与2 0 0 2 年A S R A 共 识会议 的会 议记 要更新 内容 ，1 6 并加入 了自发表 以后报道 中的更新数据。其中的变更是否可接 受取 决 丁责任麻醉医生 的 自我判 断。本共同声 明的 目的是提 高患者的安全性和临床 处理质量 ，f =l 并小为某一特定临床结 局提 供保证 。声明会根 据认 识和临床 文践的发展进行及时更新。 这些建议 主要关注在手术 室、重痘监护治疗病 房、术后 外科病 房、产 房、普通病房或疼痛 门诊接 受椎 管 内阻滞和周 围神经 阻滞 治疗 的患者 ，并为麻醉医 生、其他 专科 医生和医 疗机 构实施椎 管 内阻滞 和周 神 经阻滞麻 醉 镇痛 时使用 ， 也可为进行类似 操作 ( 比如脊髓造影 ，腰椎 穿刺 )的医疗机 构提供参考。 原 文 发 表存 R e g i o i l a l A n e s t h e s i a a n d P a l n M e d i C i n e ( R e g A n e s t h P a i n M e d 3 5 ： 6 4 1 0 1 )上 ，其 内容 来源 于第 3 2 届区域麻醉 年会 以及2 0 0 7 年4 月1 9 2 2 日温哥华研 讨会 ， 它提供 了透 彻理解共识会议中所涉 及临床 问题 的背景 。 一 应用抗凝药防治静脉血栓栓塞 1 根据 美国胸科医师协会 的指南 ，我们建 议对 r每个 抗凝 治疗 药物 ， 临床医 生应按 照说 明书 推荐 的剂 量使 用 。 ( 1 C 级 ) 二、接受溶栓治疗患者的麻醉管理 应用 纤 溶或溶 栓 药物 的患 者仃 发 生严 重 出血事 件 的风 险，儿 其是 正在接受仃创治疗 的患者 。这 建议足基于药物 Cl i n i c a l An e s t h e s i a Ma n a g e m e n t 对 止血的显 著影响 、肝 素$ n 或抗 血小板 药的 同时使用 ( 这 将进 步增加 出血风险 )以及使用这些药物后 出现 椎管 内自 发性出血的潜在危险而给出的。 1 对计划接 受溶栓治疗 的患者 ，我们建 议通 过详细询 问 和 仔细 阅读病 历 以发现 是 有近 期接 受过腰 椎 穿刺 、腰麻 或椎管 内麻 醉或椎管 内注射类 固醇激 素，根据 以 h 资料为患 者选择适 当的监测。指南详细介绍 了应用溶栓 药的禁忌症并 建议避 免在 不可压迫血管部位进行 穿刺后 的1 0 天 内使用溶栓 药 。 ( I A 级 )。 2 我们 建议除非极特殊情 况，对应用纤溶 或溶栓药物的 患者 ，禁止施行腰麻 或硬膜外麻醉 ( I A 级 )。停用这些药物 多长时间才能行椎管 内穿刺 尚无资料依据 。 3 对正在或 近期接受溶栓和 抗栓治疗 的患者施 行椎管 内 麻醉 ，我们建议 一段时间 内行持续神经功 能监 测，每次行神 经功 能监测 的间隔不超 过2 小时 。如果行椎 管 内阻滞 的同时 行纤溶或溶栓 治疗，并且经硬膜外导管持续输注给 药，我们 建议输注对感觉 和运 动影响小的药物 ，以利于判 断神经功能 ( 1 C 级 )。 4 在通过硬 膜外导管输注 同时又需使用纤溶 或溶栓药物 的患者 ，对于拔 除硬 膜外导管的时机 ， L j 前尚无确 切建议。 我 们建议 监测 纤维 蛋 白原水平( 代 表最 后一 个凝 血因 子恢 复 )来评估残 留的溶栓作用 以及合适 的拔管 时机 ( 2 C 级)。 三、应用普通肝素 ( U F H )患者的麻醉管理 肝素化 患者 的麻醉管理方法最 初是在2 0 年前建 立的 。早 期 的建议是在深入 的病例总结、椎管 内血肿 的个案 报道 以及 美 国麻醉医 牛协 会受理索赔方案的基础上提 出的。近 期血栓 预 防指 南 认为有 更多患 者需要接 受每 日3 次皮 F 注射肝 素， 这一治疗使出血风险明显增加并促使 了以往A s R 时旨 南 内容的 改进。 1 我们建议 每 曰都要检查 患者 的用药记录 ，确 定药物的 同时使用是 否会对 患者凝 血机制 中其他成分造 成影响。这些 药物包括：抗血 小板 药物 、低分子肝素 ( I M W H )以及 口服抗 凝 药 物 ( 1 B ) 。 2 对接受每 日2 次5 0 0 0 U 普 通肝素皮下注射预 防血 栓的患 者 ，椎管 内穿刺 技术并非禁忌 。推迟旰素 的注射 时间直到阻 F AM 2 0 1 1 J a n F e b V o 1 1 8 l s su e 1 Cl i n i c a l An e s t h e s i a Ma n a g e me n t 滞完成后使用 ，可 降低椎管 内出血的风险 ，但对 于体弱且肝 素治疗 时间较 长的患者，出血风险 町能增加 ( 1 C 级 )。 3 对每 日接 受普通 肝素剂 量超过 1 0 0 0 0 U 或超过 每 日2 次 注射 的患者接受椎 管内阻滞是否 安全 尚未确定 。虽然每 日使 用3 次普通肝 素可 能导致手 术相 关血 的风险性 增加 ，但 还 不清 楚是 否会增加 椎管 内血肿 发生 的风 险 。我 们建 议每 日3 次普通肝 素的风险 与利 益要个体化 估，并且运用 易于监测 新发 或者 进展性神经损伤 的技术 ( 先进 的神经系统功 能监测 技 术和 使用对 感 觉和 运动 影 响最小 的神 经 阻滞溶 液 ) ( 2 C 级 ) 。 4 因为应用肝素 发生肝素 诱 导的血 小板减少症 ，我 们 建议 使用肝 素超过4 天 的患者 需在椎 管 内穿刺或 导管拔 除前 测定血小板计数 ( 1 C 级 )。 5 对血 管手术 围术 期需应用肝 素的患者来 说 ，若遵循 以 下建议，则施行椎管 内穿刺是可行 的 ( 1 A 级 )。 ( 1 )避免为合并有其他 凝血病 的患者施行椎管 内穿刺。 ( 2 )穿刺后 l 小时再给予肝素 。 ( 3 )末 次肝 素给予 后2 4 小 时后方 可拔 除 留置 导管 并 评估患者凝血状态，导管拔除后1 小时再 次肝 素化。 ( 4 )术 后密 切监测 以早 期发现 运动 阻滞 ，应考虑 使用 最小浓度的局麻 药提 高早期发现椎管 内血肿的可能性 。 ( 5 )虽 然 出血 或穿刺 困难 会增 加风 险 ，但 并无数 据支 持因此原 而强制性停 手术 。 外科 医牛直接 交流后 ，作 出 个体化 的风 险利益判 断。 ( 6 ) 目前 ， 尚无充足 数据 经验 确定 心脏手 术 患者使 用 全量抗凝时施行椎 管 内阻滞技术 ，是否会增加椎 管 内血肿 的风险。我们建议术后 监测神经系统 功能 ，并选择运 用对感 觉 和运 动功能阻滞程度 最小的药物 ，确 保能早期发现 新出现 或进展性 的神经损伤 ( 2 C 级 )。 四、应用低分子肝素患者的麻醉 管理 北美 的麻醉医生可借 鉴欧洲 的经 验 ，制 定 自己的使用 低 分子肝 素患者接受椎管 内或 蛛网膜下腔 阻滞围术期管理 实践 指南 。所 有的共识 声明都与 美国食 品与药品管理 局 ( F D A ) 所推荐 的低 分子肝素用药方法 一致 。虽然我们 不可能提 出建 议完全消 除椎 管内血肿风 险，然 而 以往 的共 识性建议似乎对 结局有 改善作用 。我们仍然关注 一些较人剂量 用药患者 的情 况，这些病 例持续使用了治疗剂量的抗凝药物 。 1 x a 抗体水 平并不能预测 出血风险 。我们 建议不要常规 监测x a 抗体 水平 ( I A 级)。 2 抗血小板 药或 口服抗凝 药物与低分 子肝素联合运 用会 增 加椎 管 内血肿 的风 险。对所有 治疗 团队进行 教育 ，避免治 疗 中使抗凝效果增 强是非常必要 的。我们建议不要 在不 了解 低 分子肝素给药方案情 况下联合使用 影响凝血功 能的药物 ， 如抗血小板药 ，普通肝素或右旋糖苷 ( I A 级 )。 3 穿刺 或置管过程 中 出血 并无必要推迟手 术 。我们 建议 在这种情 况下，术后低分 子肝素开始使用 时间应在 与外 科医 师商榷后推迟2 4 d , 时 ( 2 C 级 )。 4 术前应用低分子肝素 ( 1 )术前应 用低 分子肝 素预 防血栓 形成 的患者 存在凝 血功能 改变 。对 这些患者 ，我 们建议至少在给 予低分子肝素 Cl i n i c a l An e s t h e s i a Ma n a g e m e n t 后 1 0 1 2 小时再行穿刺 ( 1 C 级 )。 ( 2 )对接受较大剂量 ( 治疗 需要 )低分子肝素患者 ，如 依诺肝素每 1 2 d ' 时l m g k g ，每 口1 5 m g k g 依诺肝素 ，达肝素 每 1 2 d , 时1 2 0 U k g ，每 日2 0 0 U k g 达肝 素或每 日1 7 5 U k g 亭扎 肝素 ，我们建