医学科气管切开重症影响拔管的因素

医学科气管切开重症影响拔管的因素目的：分析康复医学科气管切开的重症患者早期康复，在22天平均住院日内拔管困难的临床特点及影响拔管的因素，为提高气管切开拔管率提供理论依据。方法：收集2021年9月2021年5月新疆医科大学第一附属医院康复医学科，在22天平均住院日内住院的气管切开患者临床资料，按已拔管、未拔管分组，采用SPSS17.0软件进行影响拔管的单因素分析及多因素Logistic回归分析。结果：影响拔管的单因素分析：两组间在年龄、脑卒中、脑外伤、吞咽功能障碍、癫痫、意识障碍差异有显著性意义（均PV0.05）,两组间在性别、脊髓损伤、吉兰巴雷综合征、颅内肿瘤、其他疾病、认知功能障碍、心理障碍、肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞、气道结构异常差异无显著性意义（均P0.05）。影响拔管的多因素Logistic回归分析：年龄、癫痫、吞咽功能障碍为未拔管的危险因素。结论：康复医学科在22天的平均住院日内气管切开的早期康复重症患者中年龄、癫痫、吞咽功能障碍为未拔管的危险因素。关键词重症；康复；气管切开；危险因素气管切开术是危重患者快速有效地开放气道、保持呼吸道通畅、抢救生命的主要措施之一14，然而气管切开术在改善患者呼吸困难的同时，临床可见部分患者由于各种原因导致无法短时间内拔除气管套管。有研究显示，所有气管切开患者中有2.0%5.0%将出现拔管困难56，长期气管切开可能改变患者呼吸道的防御功能，增加了患者反复呼吸道感染的可能性78，影响患者住院时间，医疗费用较高、护理难度较大均增加了家庭负担及社会负担。康复医学科气管切开患者拔管率不高是临床的难点，影响拔管因素众多，因此本研究回顾了临床资料，分析影响拔管的相关因素，为提高气管切开患者拔管率提供理论依据。1 资料与方法1.1 资料1.1.1一般资料：收集2021年9月2021年5月新疆医科大学第一附属医院康复医学科收治的气管切开患者共260例，符合纳入标准的248例；男性146例，女性102例；年龄588岁，平均年龄(55.34±18.41)岁；脑卒中患者142例(57.3%)，脊髓损伤19例(7.7%),吉兰巴雷综合征(Gilambaresyndrome)6例(2.4%),颅内肿瘤38例(15.3%)，脑外伤29例(11.7%)，其他疾病14例(包括颅内感染4例、脑炎3例、颅内脓肿1例、缺血缺氧性脑病1例、颅内包虫1例、布氏杆菌病1例、肉毒毒素中毒2例、呼吸系统疾病1例)(5.645%)；拔管89例(35.9%)，其中拔管成功88例(98.9%)，拔管失败1例(1.1%)，未拔管159例(64.1%)；已拔管者气管套管留置时间11207天，平均(48.340±32.305)天；平均在我科住院时间(21.94±15.923)天。1.1.2纳入标准：于2021年9月2021年5月于新疆医科大学第一附属医院康复医学科住院的气管切开患者。1.1.3排除标准：病情不稳定或因病情需要转至其他科室出院的患者；资料不全的病例。1.1.4观察指标：年龄、性别、原发病、是否意识障碍、是否认知障碍、是否肺部感染、是否癫痫、是否吞咽障碍、是否气道结构异常(气道狭窄或塌陷)、是否心理障碍、是否呼吸衰竭。1.1.5分组：依据在我科住院期间是否拔管分为已拔管组、未拔管组。因纳入研究对象的年龄范围较大（588岁），故将年龄分为3层进行病例对照组的统计，017岁,1859岁，260岁。1.1.6相关定义：已拔管：在我科住院期间达拔管指征后给予拔除气管套管；拔管成功：拔除气管套管后患者无明显呼吸困难、未再次插管或再次行气管切开；拔管失败：拔管72h内给予气管插管或行再次气管切开；未拔管：我科住院期间未能达拔管指征的气管切开患者，包括拔管失败再次行气管切开者。1.1.7拔管指征：可脱离呼吸机辅助通气支持治疗；生命体征平稳；无发热及活动性感染；存在咳嗽反射；塑料套管更换为金属套管能耐受连续堵管4872h，无明显呼吸困难、血氧饱和度为95%以上，血气分析无低氧血症、高碳酸血症；痰液可经口咳出；家属同意。1.1.8气管切开患者套管处理流程：达到拔管指征的患者于我科病房在心电指脉氧监测下行拔管；如堵管后患者出现呼吸困难或血氧饱和度在95%以下，行纤维支气管镜检查评估气道通畅程度，如存在肉芽肿且大于30%，请呼吸科会诊根据病情前往支气管镜室或手术室行肉芽肿切除术后再行堵管，达拔管指征后行拔管；如存在气道塌陷则上转内地有条件的医院进一步治疗。1.1.9拔管方法：拔管前备好气管切开包，在心电指脉氧监测下给患者充分吸痰后快速拔除气管套管，0.5%碘伏消毒切口周围皮肤，拉拢切口后使用较宽的丝绸医用胶布固定，每天给予换药至愈合。如瘘口较大，5天后仍未愈合，请耳鼻喉科会诊前往手术室给予皮缘清创缝合后换药至愈合拆线。1.2 方法本研究使用回顾性研究的病例对照研究。采用SPSS17.0软件对相关数据进行统计学分析，符合正态性分布、方差齐性的采用计量资料均数±标准差表示；两组间比较采用单因素t检验；计数资料均用百分率表示，采用x2检验；多因素分析采用多因素Logistic回归模型，P0.05为差异有显著性意义。1.3 质量控制设计阶段：通过预调查了解我科气管切开患者的临床资料，结合查阅文献结果及临床经验来完善本研究资料收集，检验此设计是否合理、可行；资料收集阶段：由一人调取所有我科收治的气管切开患者，根据纳入标准、排除标准记录病例基本信息，包括姓名、性别、住院号、年龄、诊断、是否拔管、气管切开日期、拔管日期、入院/转入我科日期、出院日期、意识障碍、认知障碍、吞咽障碍、肺部感染、癫痫、气道结构异常（气道狭窄或塌陷）、心理障碍、呼吸衰竭，另一人复核以上资料，根据住院号、姓名将同一患者多次入院信息合计为一例，以保证资料的真实性与完整性。资料整理与分析阶段：核对原始资料：资料的审核、数据库的录入及复查均由2名录入者独立地、分别将调查表数据录入SPSS17软件中，并由录入者以外的研究者对录入资料进行再一次的审核。统计分析时因患者年龄范围较大故按年龄分层再次统计两组间平均年龄的差异性，避免受多因素的相互影响，单因素分析后行多因素Lo-gistic统计分析。2 结果2.1 影响气管切开患者拔管的单因素分析未拔管与已拔管两组间在年龄、脑卒中、脑外伤、吞咽功能障碍、癫痫、意识障碍差异有显著性意义（均PV0.05）,两组间在性别、脊髓损伤、吉兰巴雷综合征、颅内肿瘤、其他疾病、认知功能障碍、心理障碍、肺部感染、呼吸衰竭、肺栓塞、气道结构异常差异无显著性意义（均P0.05）。见表1。2.2影响气管切开患者拔管的Logistic回归分析以已拔管、未拔管为因变量，以性别、年龄、肺部感染、吞咽功能障碍、认知功能障碍、心理障碍、气道结构异常、癫痫、脑卒中、颅内肿瘤、脑外伤为自变量行多因素Logistic回归分析（因本研究中脊髓损伤19例，呼吸衰竭14例，吉兰巴雷综合征6例，肺栓塞7例，其病例数均小于20例，故均未纳入Logistic回归分析；意识障碍者30例均未拔管故未纳入自变量），发现：年龄、癫痫、吞咽功能障碍为未拔管的危险因素。见表2。3 讨论3.1 气管切开患者尽早拔管的重要性气管切开术是抢救危重患者的常用方法，有研究表明神经重症患者气管切开率10%43%9，格拉斯哥昏迷评分GCS）V8分者气管切开率增加到50%70%10。气管切开后患者可保持气道通畅，充分引流下呼吸道分泌物可降低患者病死率、改善患者预后，可减少患者呼吸机使用时间和住院时间6。但气管切开患者长期置管，气管套管在气管内反复摩擦，气管黏膜遭受损伤，影响黏液纤毛层形成，长时间甚至可导致软骨坏死、塌陷3，1112导致拔管困难、影响患者生存质量。文献报道及临床经验提示影响拔管的因素可能有内在的固有因素：年龄、性别；外在因素：原发病、意识障碍、认知障碍、肺部感染、癫痫、吞咽障碍、气道结构异常（气道狭窄或塌陷）、心理障碍、呼吸衰竭等因素1317。故本研究对以上因素进行了统计分析。3.2气管切开患者的拔管率有文献报道气管切开的拔管成功率在70%88.79%，拔管失败率达6%47%15，18，关于康复医学科住院期间在一定的平均住院日内的拔管率报道甚少。本研究提示我科气管切开患者在22个平均住院日内的248例气管切开患者拔管89例（35.9%），拔管成功88例（98.9%），拔管失败1例（1.1%），未拔管159例（64.1%）。本研究中气管切开患者均为早期重症康复的患者，受病情、平均住院日影响，在我科住院期间拔管率较低（35.9%），但拔管成功率较高（98.9%）。进一步本科室可通过加大对影响拔管因素的外在因素干预，提高住院期间拔管率，同时对比分析给予不同的康复治疗干预对拔管率的影响。3.3 可能影响气管切开患者拔管的因素3.3.1 年龄因素：国外有研究19对831例气管切开患者分析影响拔管的因素提示气管切开患者平均年龄（65.4±12.9岁），提示年龄为无法拔管的危险因素。国内也有研究表明高龄与拔管失败相关15，但也有研究表明年龄增加与拔管失败无相关性13。本研究表明年龄与拔管相关，未拔管组年龄（58.180±19.649）明显较已拔管组（50.270土14.757）大，差异有显著性意义（PV0.05）；其中7079岁的未拔管率高达87%,$80岁的未拔管率100%。多因素Logis-tic回归分析表明年龄是未拔管的危险因素。年龄较大者拔管率低考虑与老年人机体免疫力较差、营养状态差、咳嗽力弱及并发症较多,感染不易控制等综合因素相关。3.3.2吞咽障碍：多个研究均表明14,20,吞咽功能与拔管相关,且有研究表明20,气管切开患者拔管失败与吞咽困难分级呈正相关,吞咽困难分级越严重,其气管切开拔管失败率越高。本研究表明吞咽功能障碍为影响拔管的危险因素。本研究中248例气管切开患者中脑损伤者222例（89.5%）,其中合并吞咽障碍者高达185例（83.3%）,脑损害患者多发生吞咽障碍是由于舌咽神经、迷走神经和舌下神经的核或核下损害,导致真性延髓性麻痹,也可能是双侧大脑皮质或皮质脑干束损害导致的假性延髓性麻痹。可能与吞咽障碍者多可造成误吸、反复肺部感染不易控制、窒息、气道痉挛、营养不良影响咳嗽能力等综合因素相关,需进一步研究分析。3.3.3 癫痫：查阅19902021年国内外发表文献,关于癫痫与拔管的相关性研究甚少,本研究发现气管切开合并癫痫的患者未拔管率远大于已拔管率，差异有显著性意义（PV0.05）,提示癫痫为影响拔管的危险因素，与田歌等18研究结果一致。考虑与癫痫患者可能影响患者认知、发作时易气道痉挛、误吸致肺部反复感染等因素相关。本研究中气管切开合并癫痫患者病例较少，仅21例（8.5%），需进一步扩大样本量深入研究癫痫与拔管的相关性。3.3.4肺部感染：气管切开患者常因卧床、咳嗽反射功能差、气道分泌物较多等因素并发肺部感染。丁玉菊14对神经重症气管切开患者进行了Meta分析表明，涉及1357例患者，拔管成功率为46.7%97.5%，提示肺部感染与拔管的相关性无显著性意义。本研究单因素、多因素Logistic分析均提示肺部感染与拔管的相关性无显著性意义，分析原因为，虽气管切开患者并发肺部感染者高达80.6%，但拔管前肺部感染基本控制。3.3.5气道结构异常：气管切开患者因套管在气道壁内的反复摩擦、切口感染，可引起气道内瘢痕性狭窄、肉芽肿或气道塌陷，造成拔管困难。贾丽焱等21研究表明气道狭窄与拔管困难相关。本研究中气道结构异常的气管切开患者主要包括气道狭窄、气道塌陷，248例气管切开患者中20例气道结构异常（8.065%），其拔管率20%，非气道结构异常者拔管率37.3%，差异无显著性意义（P0.05）；已拔管者中气道结构异常者平均留置气管套管（65.500±50.769