高中生物-(36学时)6 肾功能、心功能检查

第六讲常用肾脏、心脏功能实验室检 查实验诊断学教研室 左国伟zuoguoweigmail.com常见肾脏功能实验室检查一、概 述肾脏功能：产生尿液，排泄 体内代谢产物内分泌-肾素 、EPO、羟化VitD等肾脏功能特点：强大的储备力个体差异肾病常用实验室检查尿液检查肾活检病理检查肾功能检查(1)肾小球滤过功能(2)肾小管功能肾单位结构示意图 肾单位是肾脏结构和功 能的基本单位，与集合 管共同完成泌尿功能 每侧肾脏约100万个肾单位 肾单位组成：肾小体（ 肾小球和肾小囊）和肾 小管（近曲小管、髓袢 细段、远曲小管） 肾单位汇集于集合管， 再汇入乳头管，开口于 肾盂肾小球滤过膜示意图 滤过膜的三层结构：内层为 毛细血管的内皮细胞层、中 间为非细胞性的基膜、外层 是肾小囊上皮细胞 两个滤过屏障：孔径屏障（物质分子量 1.5万自由通过，7万不能 滤过；电荷屏障（膜表面有带负点 的唾液酸，带负电荷物质不 易通过 滤过屏障中起主要作用的是 孔径屏障 滤过面积和通透性由其结构 决定，受肾小球系膜的调节滤过屏障模式图和电镜像二、肾小球功能检测肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量评价滤过功能最重要的参数120-160ml/min 或 125 ml/min.1.73m2 肾血浆清除率（clearance） 双肾于单位时间内(min)内，能将多少毫升血浆中所含的某物质全部加以清除 (Cx) （ml/min 或L/24h） 清除率= GFR Cx Ux × V / Px某物质每分钟在尿中排出的总量某物质在血浆中的浓度反映GFR的理想物质应满足：能自由通过肾小球滤过（分子量小，不与血浆蛋白结合）不被肾小管重吸收或排泌生成量衡定，为终末代谢物 各种物质经肾排泄的方式试剂肾小球 滤出肾小管 吸收肾小管 排泌评价菊粉全部不不GFR的理想试试 剂剂 肌酐酐全部不很少基本代表GFR葡萄糖全部全部不肾肾小管最大吸 收率测测定 对对氨马马尿 酸、碘锐锐特20%不80%（肾肾小管周 围围的毛细细血管 ）肾肾血流量测测定 试剂试剂肾小球滤过功能试验内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ccr)血尿素(Urea)、血肌酐(Creatinine, Cr)血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C(Cystatin C)血尿酸(Uric acid, UA)原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定 ）肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。肾单位时间内把若干毫升血浆中的内在肌酐全部 清除出去，称为内生肌酐清除率Ccr1.内生肌酐清除率（Ccr)标本留取方法： 低蛋白饮食、禁肉食、避免剧烈运动 3 天收集24h或4h尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）和尿量(V)同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）计 算Ccr(ml/min)=矫正Ccr =Ccr×标准体表面积(1.73m2)/受试者体表面 积(A)尿肌酐浓度(umol/L)×每分钟尿量 (ml/min)血浆肌酐浓度(umol/L)Cockcroft公式 -不适用于老年、儿童、肥胖者男性：Ccr (ml/min) = 140-年龄(岁)×体重(kg)72×血肌酐浓度(mg/dl)140-年龄(岁)×体重(kg)72×血肌酐浓度(mg/dl)140-年龄(岁)×体重(kg)72×血肌酐浓度(mg/dl)女性：Ccr (ml/min) = 140-年龄(岁)×体重(kg)85×血肌酐浓度(mg/dl)参考区间：80-120 ml/min（成人）临床意义：判断肾小球损害的敏感指标评估肾功能损害程度（4个期）指导临床治疗（饮食控制、利尿剂选择、药 物用量）2 血肌酐（Cr）和血尿素氮（BUN ）原理：Cr同前；Urea为蛋白质代谢终产物，可 全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收正常值：血Cr：44-133 umol/L（男性）70106 umol/L（女性 ）血Urea：1.78-7.14mmol/L(相当于BUN 3.5614.28mmol/L） 临床意义:器质性肾功能损害BUN不能作为早期肾功能指标鉴别肾前性和肾实质性损害BUN、Cr同时测更有意义BUN、Cr正常或：肾前性因素BUN、Cr ：肾小球其他BUN作为肾衰竭透析充分性指标3 血2-微球蛋白(2-MG)有核细胞产生，11.8kD，自由通过肾小球，在近端小管内几乎全部被重吸收分解参考范围：成人血清12mg/L在评估肾小球滤过功能上，血2-MG升高比血肌酐更灵敏原理：体内有核细胞产生的小分子蛋白，每 日分泌量较恒定，能自由通过肾小球，几乎完全 被肾小管摄取、分解，并不回到血液中，尿中仅 微量排出。参考区间：0.62.5mg/L 血半胱苷酸蛋白酶抑制蛋白C（胱抑素C）测 定 （Cystatin C，cys C）临床意义与Urea、Cr一样，血Cys C升高，提示GFR降 低 优点:分泌稳定，不受饮食、身高、体重影响；检测时不受血胆红素、血红蛋白和甘油三脂干 扰；有取代传统检查，成为首选常规指标的趋势 。是指常规性或定量难以检出的一些尿蛋 白。 临床意义：(1)有助于肾小球病变的早期 诊断；(2)可推测肾小球病变的严重性。尿微量清蛋白尿酸(uric acid, UA) 嘌呤的代谢产物，自由透过肾小球， 90%经肾小管重吸收 禁食嘌呤食物3天 血清UA（酶法）男性：150416umol/L女性：89357umol/L 同时测尿UA血尿酸测定UA见于 肾脏疾病 痛风 其他：白细胞、糖尿病、子痫、长期禁食等UA见于 近端肾小管损伤，重吸收，大量从尿丢失 严重的肝脏损伤1.近端小管功能测定(1)尿2-微球蛋白测定(2)1-微球蛋白测定2.远端小管功能测定(1)昼夜尿比密试验(2)3h尿比密试验(3)尿渗量测定三、肾小管功能检测(1)尿2-微球蛋白(2-MG)原理：有核细胞产生，11.8kD，自由通过肾小球，在近端小管内几乎全部被重吸收，并在肾小管上皮细胞中分解破坏临床意义：尿2-MG增多较敏感的反映近端肾小管重吸收功能受损只有血2-MG5mg/L时，尿2-MG升高才反映肾小管损伤hepatocyte，lymphocyte产生游离型，自由通过肾小球，99肾小管重吸收，分解。临床意义：1）尿1MG：近端肾小管损害（逐渐取代2M，首选指标）2）血1MG：评估GFR，比血Cr敏感3）血1MG：严重肝实质性损害(2)1微球蛋白检测 (1microglobulin, 1MG)N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶 (N-acetyl-D-glucosaminidase,NAG)原理：NAG是溶酶体酶之一，肾皮质含量高于髓质 ，近曲小管细胞含量最丰富，受损伤时，NAG迅速 释出血或尿NAG各种原因导致的肾小管坏死肾移植后排斥反应的早期诊断（13d）糖尿病肾病、慢性间质性肾炎等是存在于血液中的一种低分子量蛋白， 可经肾小球滤过，在近曲小管几乎全部被重 吸收。因此，正常人尿中RBP排量极少。 临床意义：尿RBP排量与肾小管间质损 害程度有明显相关，可作为监测病程、指导 治疗和判断预后的一项灵敏的生化指标。视黄醇结合蛋白(RBP)（1)昼夜尿比密试验（莫氏实验）原理：远端肾小管对原尿有稀释功能，集合管有浓缩功能，夜尿较昼尿量少，比密高方法：准备工作；晨8时至晚8时，每2h收集一次，共6次；晚8时至次日晨8时，收集到一起；测定尿量、比密2.远端小管功能测定参考值：见教材 临床意义： 夜尿量，SG正常：浓缩浓缩 功能受损损早期 夜尿量，SG无1次1.018：稀释浓缩释浓缩 功能严严重受损损 SG固定在1.0101.012：只有滤过滤过 ，无浓缩浓缩 功能 尿量，SG （1.080）：GFR 尿量，SG （1.006）：尿崩症干扰扰因素： 尿中的蛋白、糖，温度，蒸发发、出汗等（2)3h尿比密试验方法：晨8时至次日晨8时，每3h收集1次尿液，共 8次；测定尿量和比密临床意义：与昼夜尿比密相似（2)尿渗量测定渗量：代表溶液中一种或多种溶质的总数量，与 微粒的种类及性质无关尿渗量(urine osmol，Uosm)：系指尿内全部溶 质的微粒总数尿比重和尿渗量的异同渗量(Osm/kgH2O)=测得溶液冰点下降度 ()/1.86方法：禁饮尿渗量、少尿时的一次性尿渗量临床意义：(1)反映稀释-浓缩功能Uosm Uosm/Posm：浓缩功能受损Uosm/Posm1：浓缩功能完全丧失Uosm/Posm1的比值反转。其他LD升高的因素：非梗死所致的快速心律失常、急性心包炎、 心衰、溶栓（导致溶血）评价：不能满足AMI早期诊断需要。血中升高出现时间 较迟，同工酶谱检测周期(turn-around time)较长。特异性低。分布广泛，红细胞LD同工酶谱与心肌 相似 ，溶血亦可表现为LD1/ LD2>1比值反转。LD活性 诊断AMI的特异性仅53%，LD1/ LD2反转特异性亦仅85% 90%。不适宜用作再灌注标志。不提倡以LD及其同工酶作为心肌损伤标志。 （标本采集时如有溶血，LD)CK催化ATP和肌酸生成ADP和磷酸肌酸的可逆反应。CK主要存在于需大量耗能的器官组织胞浆中，红细胞中几无。胞浆中CK分子量约86 kD，是由脑型(brain, B)和肌型(muscle, M)两种亚单位组成的二聚体，形成3种同工酶: CK-BB(CK1)、CK-MB(CK2)和CK-MM (CK3)。肌酸激酶(creatine kinase, CK)及其同工酶CKCK同工酶、同工酶、CK-MtCK-Mt、巨、巨CKCK和同工酶亚型电泳和同工酶亚型电泳 区带示意图区带示意图心肌中CK含量仅次于骨骼肌和脑，但CK-MB的相对含量为所有组织中最高 。因此，作为心肌损伤标志包括总CK及CK-MB测定。 红细胞中无CK及CK-MB，不受溶血干扰AMI患者血中CK-MB：升高时间：38h达到高峰时间：930h恢复至正常时间：4872hCK-MB是AMI早期诊断的较特异性指标心肌炎、心绞痛：CK、CK-MB也可，但不超过上限2倍 骨骼性疾病、神经系统疾病：CK,但CK-MB不M CK-MM（骨骼肌和心肌）CK-MB（心肌细胞胞浆）B CK-BB（脑、前列腺等）CK作为AMI标志物的优点：快速、经济、有效，能准确诊断急性心肌梗死 ，是当今应用最广的心肌损伤标志物其浓度和急性心肌梗死面积有一定的相关，可 大致判断梗死范围能测定心肌再梗死能用于判断再灌注成功率（不能早期判断）CK作为AMI标志物的缺失：特异性较差，特别难以和骨骼肌疾病、损伤鉴 别在急性心肌梗死发作6h以前和36h以后敏感度 较低，只有CK-MB可用于急性心肌梗死早期诊断对心肌微小损伤不敏感进展 （ 了解)CK-MB蛋白质量（CK-MB mass)美国心脏病协会和欧洲心脏病协会推荐直接检测CK-MB分子的浓度不受酶活性的影响敏感性和特异性都大大高于CK-MB活性CK-MB mass临床意义： （1）较早发现AMI （2）判断是否有再梗死（3）判断再灌注是否成功缺点：（1）需排出骨骼肌损伤（2）诊断窗较短，不能诊断AMI后期心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T T和和I I亚单位亚单位心肌肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn) 为心肌细 肌丝上结合Ca2+、触发兴奋-收缩耦联的调节蛋白。 cTn由3种亚单位蛋白组成：Ca2+结合亚单位C(calciu