icu血糖管理 45页

血糖 3.89 6.11CO2+H2O其他糖肝，肌糖原脂肪，氨基 酸等肝糖原非糖物质食物糖消化吸收分解糖异生氧化分解糖原合成磷酸戊糖途径等脂类，氨基酸代谢l升糖激素：胰高血糖素，肾 上腺皮质激素， 肾上腺髓质激素 ，生长激素，甲 状腺素，性激素 ，l降糖激素：胰岛素(体内唯一 降低血糖的激素) 胰岛素对糖代谢的调节：促进组织细胞对葡萄糖的摄取和利用；加速葡萄糖合成为糖原，储存于肝和肌肉；抑制糖异生；促进葡萄糖转变为脂肪酸，储存于脂肪组织一 高血糖糖尿病应激状态下的高血糖状态二 低血糖反向调节激素产生增加诱发炎症反应的细胞因子产生 增多，诱发胰岛素抵抗外源性因素的作用进一步促使高血 糖的发生（激素，含糖液体）高血糖降低免疫功能和增加感染性并发症，成为独立因 素影响危重症预后长期慢性高血糖所致心脑肾血管损害，视网膜病 变和神经病变减慢伤口愈合高血糖毒性是否血糖水平在正常范围内就能降低死亡率？什么样的血糖水平可使ICU患者获益最大？2009年2008年2001年NICE SUGAR研究Surviving SepsisCampaign强化血糖控制前瞻性随机对照试验外科ICU机械通气成人患者1548 例随机分为：强化胰岛素治疗组传统治疗组l强化胰岛素治疗组 维持血糖80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)l传统治疗组 血糖高于215mg/dL(12 mmol/L)输注胰 岛素 维持在180200mg/dL(1011mmol/L).Intensive insulin therapy in the critically ill patients (危重患者的强化胰岛素治疗) Van den Berghe G, et al.N Engl J Med 2001; 345: 13591367.平均跟踪23天结局强化胰岛素 传统治疗ICU死亡 5% 8%住院死亡7%11%ICU留住5天以上11%16%机械通气14天以上 8%12%需血滤/透析肾衰 5% 8%血行感染4% 8%危重病多发性神经病29%52%Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 13591367.入住后天数 入院后天数住院生存率 ICU生存率随后分析表明，尽管将血糖控制在80110 mg/dL (4.46.1 mmol/L)最佳但是与高血糖比较，目标为血糖150 mg/dL (8.3 mmol/L)也能改善预后 In conclusion, the use of exogenous insulin to maintain blood glucose at a level no higher than 110 mg per deciliter reduced morbidity and mortality among critically ill patients in the surgical intensive care unit, regardless of whether they had a history of diabetes无论有无糖尿病病史，应用胰岛素将血糖水平控制在6.1 mmol/L以 下能降低外科ICU患者死亡率Van den Berghe G, et al: Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 13591367.1. We recommend that, following initial stabilization, patients with severe sepsis and hyperglycemia who are admitted to the ICU receive IV insulin therapy to reduce blood glucose levels (Grade 1B).2. We suggest use of a validated protocol for insulin dose adjustments and targeting glucose levels to the 30 mmol/L，先皮下注射 5 u，再静 脉泵入以营养泵输入肠内营养液，固定输入速度血糖偏高患者可选用适合糖尿病患者的营养剂（果糖 ，如：瑞代）行CRRT的患者lCRRT可影响血糖水平l选用无糖配方的置换液lCRRT时加强血糖检测，CRRT时每2小时测一 次血糖危重期患者不进食血糖控制较容易,血糖波 动较小而患者恢复进食后要加用三餐胰岛素 l可以按0. 41. 0 U/ kg 给予胰岛素总量l40 %50 %作为胰岛素基础量;或者按0. 2 U/ kg 胰岛素作为基础量l余下5060 %按早、中、晚各1/ 3 ,于3 餐前 以追加剂量的形式输入皮下efficient low rate of hypoglycemic episodes起始血糖浓度100-150 mg/dL（ 4.48.3mmol/dl ）1U/h151-200 mg/dL （ 8.311mmol/dl ）2U/h201-250 mg/dL （ 1113.7mmol/dl ）2U iv, 然后2U/h251-300 mg/dL （ 13.716.5mmol/dl ）4U iv, 然后2U/h>300 mg/dL （> 16.5mmol/dl ）4U iv, 然后4U/hl每12小时然后每24小时检查血钾浓度l如果血糖5.5则复查l如果血糖>27.5mmol/dl或者与临床情况不符，送实验 室复查l如果临床状况显著改变则恢复为Q1h（缩血管药 物，CRRT，营养支持，糖皮质激素）l血糖稳定（至少2次测得值达标）前每小时测一次， 然后改为Q2h，一旦达标达12h，减为Q4h血糖浓度0.13.9 U/h46.9 U/h710 U/h>10 U/h5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测2.73.8l停用胰岛素，20ml 50%葡萄糖IV，15min复测血糖，必要时重复l至少1h后再用胰岛素，通知医生l如果没有营养，可用5%葡萄糖滴注l当血糖>5.5时，胰岛素减半输入，Q1h复测3.84.4停用胰岛素， 1h复测 血糖，若血糖>5.5，减 半输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血 糖，若血糖>5.5，减少 2U/h输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复 测血糖，若血糖>5.5 ，减少3U/h输入， 1h复测血糖停用胰岛素， 1h复测血 糖，若血糖>5.5，减少 4U/h输入， 1h复测血糖4.48.3血糖下降>2.7，停用 30min，复查，若>4.4 ，减半输入，1h复测血 糖血糖下降>2.7，停用 30min，复查，若>4.4 ，减少2U/h输入，1h复 测血糖血糖下降>2.7，停用 30min，复查，若 >4.4，减少3U/h输入 ，1h复测血糖血糖下降>2.7，停用 30min，复查，若>4.4， 减少4U/h输入，1h复测 血糖血糖下降1.32.7，减 半输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7，减少 2U/h输入，1h复测血糖血糖下降1.32.7， 减少3U/h输入，1h复 测血糖血糖下降1.32.7，减少 4U/h输入，1h复测血糖若不是上述2种情况， 则输入速度不变，若血 糖连续2次在此浓度范 围内，则改为Q2h若不是上述2种情况， 则输入速度不变，若血 糖连续2次在此浓度范 围内，则改为Q2h若不是上述2种情况 ，则输入速度不变， 若血糖连续2次在此 浓度范围内，则改为 Q2h若不是上述2种情况，则 输入速度不变，若血糖 连续2次在此浓度范围内 ，则改为Q2h正常 空腹血糖>3.3mmol/L(60mg/dl)可疑低血糖 空腹血糖2.53.3mmol/L低血糖 空腹血糖<2.5mmol/L(45mg/dl）低血糖症 出现相应症状和体征脑细胞所需能量几乎完全来自葡萄糖脑功能障碍症状：认知障碍，抽搐，昏迷交感神经兴奋症状：心悸，出汗，焦虑，肌肉颤抖， 饥饿感反复发作，持续时间长：神经元变性坏死，脑水肿， 永久性脑功能障碍，死亡低血糖的浓度（血糖<2.2mmol/L 可以导致神 经系统不可逆损害）低血糖的发生速度和持续时间机体对低血糖的反应性年龄无知觉性低血糖：老年人，慢性低血糖病人轻者口服糖水或糖果重者静脉注射50%葡萄糖40100ml ，必要时重复或继以5% 10%葡萄 糖静脉滴注，必要时加用氢化可的松 100mg静脉滴注和（或）胰高血糖素 0.5 1mg肌肉或静脉注射THANK YOU !