医学常见病2
1急性上呼吸道感染（发热）主诉：发热，伴头痛、乏力 1 天现病史：患者 1 天前受凉后出现发热，伴头痛、 乏力。无呕吐腹泻，无胸闷心悸，无 抽搐晕厥。发病以来，精神尚佳，二 便正常。体格检查：神清，全身皮肤巩膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大。双瞳孔等大等圆， 直径 2.5mm，对光反射灵敏。唇无发 绀，咽红，双扁桃体 II 度肿大。颈 部软。双肺叩诊音清，呼吸音清， 未闻及干、湿啰音。心律齐，心脏 各瓣膜区无病理性杂音。腹平软， 无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及， 肝浊音界存，肝区无叩击痛，无移 动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣 音正常。四肢肌力、肌张力正常。 病理征未引出。处理意见：抗病毒，退热对症支持治疗，不适 随诊。急性上呼吸道感染（咳嗽） 主诉：咳嗽咳黄痰，伴咽痛、流涕 2 天现病史：患者 1 天来无明显诱因出现咳嗽咳黄 痰，伴咽痛、流涕。无呕吐腹泻，无 呼吸困难，无胸痛心悸，无抽搐晕厥。 发病以来，精神尚佳，二便正常。体格检查：神清，全身皮肤巩膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大。双瞳孔等大等圆， 直径 2.5mm，对光反射灵敏。唇无发 绀，咽红，双扁桃体 II 度肿大。颈 部软。双肺叩诊音清，呼吸音清， 未闻及干、湿啰音。心律齐，心脏 各瓣膜区无病理性杂音。腹平软， 无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及， 肝浊音界存，肝区无叩击痛，无移 动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正常。 病理征未引出。处理意见：对症支持治疗，不适随诊。急性支气管炎主诉：咳嗽咳黄痰 2 天现病史：患者 1 天来无明显诱因出现发热，伴 头痛、乏力。无呕吐腹泻，无呼吸困 难，无胸痛心悸，无抽搐晕厥。发病 以来，精神尚佳，二便正常。体格检查：神清，全身皮肤巩膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大。双瞳孔等大等圆， 直径 2.5mm，对光反射灵敏。唇无发 绀，咽红，双扁桃体 II 度肿大。颈 部软。双肺叩诊音清，双肺呼吸音 粗，未闻及散在干、湿啰音。心律 齐，心脏各瓣膜区无病理性杂音。 腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下 未触及，肝浊音界存，肝区无叩击 痛，无移动性浊音，双肾区无叩击 痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张 力正常。病理征未引出。处理意见：抗炎、对症支持治疗，不适随诊。支气管哮喘主诉：反复发作性咳嗽、气喘 10 年余，再发 伴加重 2 天现病史：患者 10 余年前无明显诱因反复出现 咳嗽咳痰、气喘。2 天前上述症状加重， 无畏寒发热，无呼吸困难，无胸痛胸 闷。发病以来，精神尚佳，二便正常。体格检查：神清，全身皮肤巩膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大。双瞳孔等大等圆，2直径 2.5mm，对光反射灵敏。唇无发 绀，咽红，双扁桃体 II 度肿大。颈 部软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音 粗，闻及散在干、湿啰音。心律齐， 心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平 软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触 及，肝浊音界存，肝区无叩击痛， 无移动性浊音，双肾区无叩击痛， 肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力正 常。病理征未引出。处理意见：抗炎、平喘对症治疗，不适随诊。急性胃炎主诉：中上腹服胀痛、嗳气 2 天。现病史：患者 2 天前无诱因出现中上腹胀痛， 伴反酸、嗳气。无畏寒发热，无呕 吐腹泻。今来我门诊就诊。发病以 来，精神尚佳，二便正常。体格检查：神清，全身皮肤巩膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大。双瞳孔等大等圆， 直径 2.5mm，对光反射灵敏。唇无发 绀，咽红，双扁桃体 II 度肿大。颈 部软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音 粗，闻及散在干、湿啰音。心律齐， 心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平 软，未触及包块，中上腹轻压痛， 无反跳痛，肝脾肋下未触及，肝浊 音界存，肝区无叩击痛，无移动性 浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正 常。四肢肌力、肌张力正常。病理 征未引出。处理意见：完善相关检查，抑制胃酸，保护胃 黏膜，对症治疗，不适随诊。急性胆囊炎主诉：右上腹持续性疼痛不适 5 小时余。现病史：患者无明显诱因出现右上腹持续性疼 痛不适 5 小时余，放射至右肩背部， 伴有恶心，无反酸呕吐，无胸痛胸 闷，无尿频尿痛腰痛。体格检查：神清，全身皮肤巩膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大。双瞳孔等大等圆， 直径 2.5mm，对光反射灵敏。唇无发 绀，咽红，双扁桃体 II 度肿大。颈 部软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音 粗，闻及散在干、湿啰音。心律齐， 心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平 软，未触及包块，墨菲氏征阳性， 无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾 肋下未触及，肝浊音界存，肝区无 叩击痛，无移动性浊音，双肾区无 叩击痛，肠鸣音正常。四肢肌力、 肌张力正常。病理征未引出。处理意见：完善相关检查，抗炎、解痉止痛对 症治疗。急性阑尾炎主诉：转移性右下腹痛 1 天。现病史：患者 1 天前无明显诱因出现上腹部及 脐周持续性钝痛，疼痛与体位无关， 无放射痛，休息后疼痛无缓解，排 便后无缓解，约 3 小时前疼痛转移 性到右下腹并且固定，呈持续性刺 痛，程度有所加重，无放射到其他 部位，伴恶心，无畏寒发热，无呕 吐腹泻，无尿频尿急，未作处理， 现来我门诊治疗。体格检查：神清，全身皮肤巩膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大。双瞳孔等大等圆， 直径 2.5mm，对光反射灵敏。唇无发 绀，咽红，双扁桃体 II 度肿大。颈 部软，颈静脉无怒张。双肺呼吸音 粗，闻及散在干、湿啰音。心律齐， 心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平3软，麦氏点压痛、反跳痛阳性，全 腹未触及包块，肝脾肋下未触及， 肝浊音界存，肝区无叩击痛，无移 动性浊音，双肾区无叩击痛，肠鸣 音正常。四肢肌力、肌张力正常。 病理征未引出。处理意见：完善相关检查，抗炎、对症支持治 疗。不适随诊。急性胃肠炎主诉：呕吐、腹痛腹泻半天。现病史：患者半天前无明显诱因出现阵发性上 腹部绞痛，无放射痛，接水样大便 5 次，伴恶心、呕吐 4 次，为胃内容 物，非咖啡色，无黑便。伴头晕、 乏力。无头痛发热，无胸闷心悸， 无抽搐、意识不清，无二便失禁。体格检查：神清，全身皮肤巩膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大。双瞳孔等大等圆， 直径 2.5mm，对光反射灵敏。唇无发 绀，咽红，双扁桃体 II 度肿大。颈 部软。双肺叩诊音清，呼吸音清， 未闻及干、湿啰音。心律齐，心脏 各瓣膜区无病理性杂音。腹平软， 脐周轻压痛，无反跳痛，麦氏点无 压痛，肝脾肋下未触及，肝浊音界 存，肝区无叩击痛，无移动性浊音， 双肾区无叩击痛，肠鸣音稍亢进。 四肢肌力、肌张力正常。病理征未 引出。处理意见：解痉止泻，护胃，抗炎，补液对症 治疗。病毒性肝炎主诉：反复乏力、纳差、腹胀 2 年余。现病史：患者 2 年余前出现乏力、纳差、腹胀， 查 HbsAg 阳性，诊断为乙型病毒性 肝炎，经治疗好症状好转。今来复 诊。胃纳、二便正常。体格检查：神清，全身皮肤巩膜无黄染，无蜘 蛛痣，浅表淋巴结无肿大。双瞳孔 等大等圆，直径 2.5mm，对光反射灵 敏。唇无发绀，咽红，双扁桃体 II 度肿大。颈部软。双肺叩诊音清， 呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心 律齐，心脏各瓣膜区无病理性杂音。 腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下 未触及，肝浊音界存，肝区无叩击 痛，无移动性浊音，双肾区无叩击 痛，肠鸣音正常。四肢肌力、肌张 力正常。病理征未引出。处理意见：抗病毒、护肝治疗。带状疱疹主诉：左侧胸背部簇集状水泡伴疼痛 3 天。现病史：患者自诉 3 天前无明显诱因出现左侧 胸背、左后背皮肤水疱样皮疹，呈 簇集状，皮肤基底红色，并感疼痛， 未作处理，为进一步诊治，今来我 门诊。体格检查：神清。全身皮肤巩膜无黄染，浅表 淋巴结无肿大。双瞳孔等大等圆， 直径 2.5mm，对光反射灵敏。唇无发 绀，咽红，双扁桃体 II 度肿大。颈 部软。左侧胸背部见簇集状水疱。 双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及 干、湿啰音。心律齐，心脏各瓣膜 区无病理性杂音。腹平软，无压痛 反跳痛，肝脾肋下未触及，肝浊音 界存，肝区无叩击痛，无移动性浊 音，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。 四肢肌力、肌张力正常。病理征未 引出。4处理意见：清淡饮食。抗炎、抗病毒、营养神经、止痛对 症支持治疗。荨麻疹主诉：躯干、四肢风团 1 天。现病史：患者 1 天来无明显诱因躯干及四肢反 复出现风团，伴剧痒，持续数分钟 或数小时即消失，消退后不留痕迹。 但新的风团又不断出现，一日数次 不等。否认药疹、自体敏感性皮炎。体格检查：神清。躯干、四肢可见泛发性风团， 形态各异，大小不等，淡红色。全 身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无 肿大。双瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反射灵敏。唇无发绀， 咽红，双扁桃体 II 度肿大。颈部软。 左侧胸背部见簇集状水疱。双肺叩 诊音清，呼吸音清，未闻及干、湿 啰音。心律齐，心脏各瓣膜区无病 理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛， 肝脾肋下未触及，肝浊音界存，肝 区无叩击痛，无移动性浊音，双肾 区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢肌 力、肌张力正常。病理征未引出。处理意见：抗过敏、止痒对症治疗。痤疮主诉：面部粉刺、丘疹 5 天。现病史：患者 5 天来于面部反复出现泛发性黑 头粉刺、丘疹，针头大小，进食糖 果甜食、辛辣刺激食物时症状加重， 现来我门诊就诊。否认脂溢性皮炎 病史。体格检查：神清。患者为油性皮肤，面部，特 别是前额、双颊各颏部可见泛发性 炎性丘疹，少量脓疱、，针头大小， 亦可见散在性白头粉刺及黑头粉刺， 针尖大小，呈灰白色，不易挤出脂 栓。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋 巴结无肿大。双瞳孔等大等圆，直 径 2.5mm，对光反射灵敏。唇无发绀， 咽红，双扁桃体 II 度肿大。颈部软。 左侧胸背部见簇集状水疱。双肺叩 诊音清，呼吸音清，未闻及干、湿 啰音。心律齐，心脏各瓣膜区无病 理性杂音。腹平软，无压痛反跳痛， 肝脾肋下未触及，肝浊音界存，肝 区无叩击痛，无移动性浊音，双肾 区无叩击痛，肠鸣音正常。四肢肌 力、肌张力正常。病理征未引出。处理意见：抗炎、抗脂、去粉刺对症治疗子宫肌瘤主诉：月经量增多 1 年。现病史：患者平素月经规律，5/30 天，量中等， 无痛经。1 年前开始月经量增多，经 期延长，周期缩短，6-7/26 天，每 次月经量有所增多。当时无头晕乏 力，无腹痛，无肛门坠胀及里急后 重感。同年体检发现子宫肌瘤。为 进一步诊治，今来我门诊。患者发 病以来精神、食欲、睡眠可。体重 无明显变化。处理意见：完善相关检查。对症支持治疗。必 要时手术治疗。早孕主诉：停经 50 天。5现病史：患者平素月经规律，末次月经为 2013 年 8 月 1 日，5 天干净，量、色同以 往。1 周前无诱因出现恶心、乏力， 胃纳欠佳。无头晕腹痛，无阴道出 血，无肛门坠胀感。处理意见：完善相关检查盆腔炎主诉：中下腹痛 10 天。现病史：患者平素月经规律，月经为 5/30 天， 量中等。10 天前无明显诱因出现中 下腹痛，伴白带量多色黄，无畏寒 发热，无恶心呕吐，无头晕心悸， 无肛门坠胀感，无阴处理意见：完善相关检查，抗炎对症治疗月经失调主诉：阴道不规则出现 10 天。现病史：患者 10 天来无明显诱因出现阴道不 规则出现，量少，色暗。无头晕腹 痛，无肛门坠胀感及里急后重。平 素月经规律，5/30 天，量中等，无 痛经。为进一步诊治，今来我门诊。 患者发病以来精神、食欲、睡眠可。 体重无明显变化。处理意见：完善相关检查。对症治疗阴道炎主诉：白带异味、外阴瘙痒 3 天。现病史：患者 3 天前无明显诱因出现白带增多， 伴异味，外阴瘙痒。无阴道出血、无 腹痛、肛门下坠感。平素月经规律，5/30，量中。为进一步诊治，进来我 门诊。处理意见：完善相关检查。对症治疗卵巢囊肿主诉：发现卵巢囊肿 1 年。现病史：患者平素月经规律，5/30，量中，无 痛经。于 1 天前体检发现附件区囊性 肿物，查 B 超显示附件卵巢囊肿，无 腹痛，下坠等不适。为进一步诊治， 进来我门诊就诊。处理意见：完善相关检查慢性鼻炎主诉：反复鼻塞、流涕 2 年。现病史：2 年前患者无明显原因出现双侧鼻腔 阻塞，呈间断性，交替性，每于受凉、 感冒后加重，无咳嗽咳痰，无发热盗 汗，并渐出现双侧鼻腔较多脓涕，为 黄绿
