H型高血压规范治疗专家共识解读1.18
H型高血压诊断与治疗专家共识解 读南 宁 市 第三人民医院 南宁市心血管专科医院 心内科：肖永祺主任医师中华医学心血管病学分会高血压学组中华医学心血管病学分会高血压学组 中华医学心血管病分会精准医学组中华医学心血管病分会精准医学组 中国医师协会高血压专业委员会中国医师协会高血压专业委员会脑血管病已成为我国首位死亡原因，中国心脑血管病防治 的重点是预防脑卒中； H型高血压是导致中国人中风的重要危险因素之一； 中国高血压患者普遍存在：高同型半胱氨酸（Hcy）亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）677TT突变高 高血压与高Hcy协同增加脑卒中发病风险 高血压患者筛查Hcy的比例极少，与指南推荐背离 基层医生对这类患者的临床处置存在很多困惑制定共识背景H型高血压的型高血压的定义定义伴有血同型半胱氨酸升高（伴有血同型半胱氨酸升高（HcyHcy1010 µmol/Lµmol/L）的原）的原 发性高血压，称为发性高血压，称为H H型高血压型高血压血同型半胱氨酸水平为血同型半胱氨酸水平为空腹检测值 所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测，高Hcy的 诊断标准是血Hcy10 µmol/L。 H型高血压患者要评估合并的其他危险因素、靶器官 损害以及相关的临床情况并进行危险分层，以制定降 压治疗策略。 H型高血压的精准危险分层：对于H型高血压患者而 言，另外两个因素：血清叶酸水平、MTHFR 677TT 基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素 越多，危险性越高。H型高血压的诊断 环境因素：叶酸缺乏率 我国：2060 美国：0.06%Hao ling,et al. J Peking Univ (Health Sci) 2004 Pfeiffer CM, et al. Am J Clin Nutr 2007H型高血压发生的原因Qin et al. Nutrition Journal 2012 Botto LD, et al. Am. J. Epidemiol 2000Reference: Atlas of Heart Disease and Stroke. MacKay J and Mensah G. 2004. Geneva. WHO.Figures are not age-adjusted. All ages included Am J Epidemiol. 2000; 151: 862877遗传因素：遗传因素：MTHFR 677 TT MTHFR 677 TT 基因型是中国人群卒中高发的主要 遗传因素 MTHFR TT基因型频率：基因型频率： 我国：25 美国白人：8-12H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据2.1 Hcy升高对心脑血管病的影响：Hcy升高 是心脑血管病的独立危险因素。国外荟萃分 析的结果提示血Hcy与脑卒中及冠心病的发病 风险显著相关。在中国6个中心进行的一项病 例对照研究，共纳入1823例脑卒中患者和 1832例对照，结果表明高Hcy人群脑卒中风 险增加了87%；进一步（中位数为4.5年）的 随访研究证实，高Hcy患者脑卒中复发率增加 31%，全因死亡率升高47%。H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据2.2 高血压与高Hcy的协同作用对心脑血管病 的影响： 已有的研究显示，高血压与高Hcy在导致脑卒 中发病风险升高方面，具有显著的协同作用。 美国数据显示，高血压与高Hcy同时存在，脑卒 中风险男性增加11.0倍，女性增加16.3倍。中 国人群高血压与高Hcy同时存在，脑卒中风险增 加11.7倍。H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据2.3 MTHFR 677TT基因型对心脑血管病的影 响： Lewis和Casas等的研究表明，与CC基因型 比较，TT基因型人群冠心病及脑卒中风险显著 增加。与之一致，在中国汉族人群中，TT基因 型患者脑卒中风险增加了55% 。H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据2.4 补充叶酸预防脑卒中的循证医学证据： 国际上以往补充叶酸预防心脑血管病的临 床研究见表1。可以看出，不同的研究所得的结 论很不一致。H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据2007年的荟萃分析结果显示，补充叶酸可以 使脑卒中风险下降18%。几个因素可以影响 补充叶酸的疗效：干预时间超过36个月、 Hcy降低超过 20%，以及在非谷物叶酸强化 人群中，补充叶酸可以显著降低脑卒中发病 风险。2012年一项纳入更多研究的荟萃分析 也表明，补充叶酸可以显著降低脑卒中风险H型高血压与脑卒中关系的循证医学证据一项在中国高血压人群中进行临床研究（CSPPT），共纳入 20 702例无脑卒中和心肌梗死病史的中国成年高血压患者。 根据MTHFR C677T基因型分层后随机、双盲分为两组，分 别给予每日单片固定复方制剂马来酸依那普利叶酸片（依那 普利10 mg和叶酸0.8 mg）或者单纯依那普利（10 mg）， 期间对于没有达到降压目标的高血压患者，根据高血压指南 合并使用其他降压药物。主要疗效指标是首发脑卒中。经过 4.5年的治疗观察表明：以马来酸依那普利叶酸片为基础的 降压治疗方案，与以依那普利为基础的单纯降压治疗方案相 比，进一步降低21%的首发脑卒中风险。马来酸依那普利叶 酸片组的次要终点：复合心血管事件（心血管死亡、心肌梗 死和脑卒中）减少20%，缺血性脑卒中减少24%。同时，两 组间不良事件发生率的差异无统计学意义。中国高血压防治指南2010 高血压诊治规范标准建议和基本建议：检测Hcy血同型半胱氨酸中华高血压杂志 2011, 19: 701-743血同型半胱氨酸升高（Hcy 10mol/L） 是高血压患者八大高危因素之一中国高血压防治指南2010“十二五”普通高等教育本 科国家级规范教材第八版心血管危险因素1、高血压分级2、男性>55岁，女性>65岁3、吸烟4、糖耐量异常和（或）空腹血糖受损5、血脂异常6、家族史7、腹型肥胖或肥胖8、血同型半胱氨酸升高（ 10mol/L ）H型高血压的治疗进行一般高血压患者生活方 式的干预；推荐尽可能多地摄入富含叶酸的 食物：肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘 类水果、谷类等；注：食物的制备和烹调会造成 叶酸的流失，尤其在煮沸时损失 更大。正常膳食摄入很难获取每 日0.4 mg以上的叶酸。一般治疗对无心脑血管病的高血压患者，建议 在降压治疗的基础上联合补充叶酸； 对有心脑血管病的患者同样推荐，因 为没有证据支持补充叶酸有害；从治 疗依从性以及经济效益比出发对能够 耐受者，推荐含有0.8 mg叶酸的固定 复方制剂降压药物；如果固定复方制 剂使用后血压不能达标，可以联合使 用其他种类降压药物，直至血压达标。药物治疗规范治疗三原则：规范治疗三原则：1、使用合理适应症药物、使用合理适应症药物2、持续治疗、持续治疗3年以上年以上3、hcy降低降低20%以上以上才可有效减少卒中才可有效减少卒中H H型高血压需型高血压需规范治疗规范治疗才能有效减少卒中风险才能有效减少卒中风险H型高血压临床诊治中的相关问题1.叶酸的剂量与治疗的时间？以往的研究提示，0.8 mg/d的叶酸具有最佳的降低Hcy 的作用。CSPPT研究显示含有0.8 mg叶酸的固定复方制剂 具有预防脑卒中的有效性及安全性。更大剂量的叶酸长期 使用，是否可以进一步提高疗效没有证据，而且，其安全 性值得关注。对于补充的时间，荟萃分析的结果提示补充 三年以上才可以降低脑卒中风险。H型高血压临床诊治中的相关问题2 、患者的随访与血Hcy水平的监测： H型高血压患者因为高脑卒中风险，应该定 期随访血压及Hcy，但没有证据支持定期进行 Hcy 的监测可以改善预后。由于血Hcy同时受 到包括叶酸摄入、C677TT 基因多态性等因素 的影响，也没有证据支持调整叶酸剂量可以相 应地降低血Hcy水平。H型高血压临床诊治中的相关问题3 .固定复方制剂与联合用药？4.MTHFR C677T 基因型检测？有研究支持固定复方要比自由联合具有更好的降压以及Hcy同步下降的作用。同时CSPPT研究提供了马来酸依那普利叶酸片单片固定复方在长达4.5年的治疗中减少脑卒中发生及复合心血管事件降低的循证证据。有条件的单位，应该进行基因型检测，以帮助对患者进行 危险分层。李建平北京大学第一医院 卢新政江苏省人民医院 霍勇北京大学第一医院心内科 李南方新疆自治区人民医院 宋雷中国医学科学院阜外医院 孙英贤中国医科大学附属第一医院 施仲伟上海瑞金医院 王滨燕南方医科大学 杨新春北京朝阳医院 赵连友西安唐都医院 雷寒重庆医科大学附属第一医院 孙宁玲北京大学人民医院共识撰写专家组共识讨论专家组陈大方(北京大学医学部公共卫生学院)；范力（301医院）；高平进(上海市高血压研究所)；郝玉明(河北医科大学第二医院)；和渝斌(北京军区总医院)；惠汝太(中国医学科学院北京阜外心血管病医院)；吉训明(首都医科大学宣武医院)；李妍(北京仁和医院)；李悦(哈尔滨医科大学附属第一医院)；马志毅(北京大学人民医院)；商黔惠(遵义医学院心血管病研究所)；王继征(中国医学科学院北京阜外心血管医院)；王继光(上海交通大学医学院附属瑞金医院)；王立新(河北北方学院第一附属医院)；王怡璐(煤炭总医院)；许顶立(南方医科大学南方医院)；薛浩（中国人民解放军总医院）；曾春雨(第三军医大学大坪医院)；张岩(北京大学第一医院)；钟久昌(上海交通大学医学院附属瑞金医院)；朱鼎良(上海市高血压研究所)；邹玉宝(中国医学科学院北京阜外心血管病医院)谢 谢
