慢性化脓性中耳炎（复旦大学眼耳鼻喉科医院）

复旦大学眼耳鼻喉科医院 慢性化脓性中耳炎 旦大学眼耳鼻喉科医院 传统分型 单纯型 肉芽骨疡型 胆脂瘤型 复旦大学眼耳鼻喉科医院 国际最新中耳炎分类标准 胆脂瘤是独立的疾病，国外分为中耳胆脂瘤和先天性胆脂瘤。考虑到国内传统分类的延续性， 2004年西安标准过渡性地将中耳胆脂瘤称为胆脂瘤中耳炎。 急性化脓性或分泌性中耳炎，早期临床难以鉴别，统称为急性中耳炎。 慢性中耳炎分为化脓性和非化脓性两类；静止期和活动期 中耳炎后遗症：胆固醇肉芽肿、不张性中耳炎、鼓室硬化症、隐匿性中耳炎等。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 定 义 中耳急性感染后未及时痊愈而导致的中耳严重的感染性炎症 急性中耳炎 >6 病变侵及中耳粘膜、骨膜或深达骨质，造成不可逆损伤 常合并存在慢性乳突炎 复旦大学眼耳鼻喉科医院 病 因 急性化脓性中耳炎迁延为慢性 未及时治疗或用药不当 身体抵抗力差 病菌毒性过强 中耳炎反复发作 鼻腔、鼻窦、咽部存在慢性病灶 常见致病菌： 革兰氏阴性杆菌较多， 变形杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌 金葡菌、无芽孢厌氧菌等 两种以上混合感染 复旦大学眼耳鼻喉科医院 病理 中耳引流障碍 复旦大学眼耳鼻喉科医院 临 床 表 现 复旦大学眼耳鼻喉科医院 症 状 耳漏：间歇性或持续性 分泌物：黏液性、黏液脓性或脓性，无臭或臭并伴血丝 听力损失：伴不同程度的听力损失，传导性或混合性耳聋 复旦大学眼耳鼻喉科医院 体 检 耳道内分泌物，或肉芽 鼓膜紧张部穿孔，中央性、大小不一，严重者边缘性穿孔 鼓室粘膜水肿、肉芽或息肉形成，有时可见锤骨柄等裸露 复旦大学眼耳鼻喉科医院 电测听：传导性或混合性耳聋 复旦大学眼耳鼻喉科医院 颞骨 膜肥厚或鼓窦鼓室有软组织阴影，鼓窦扩大，骨质破坏等改变。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 鉴别诊断 中耳癌：多为鳞癌，中年以上患者好发，多有慢性化脓性中耳炎病史。耳内有血性分泌物及肉芽，触之易出血。伴耳痛，同侧周围性面瘫及张口困难，晚期有后组颅神经症状及复视。颞骨 检证实。 结核性中耳炎：起病隐匿，常继发于肺结核或其他部位结核。耳内脓液稀薄，鼓膜紧张部中央或边缘性穿孔，苍白肉芽。听力损失明显，颞骨 度怀疑时胸片提示结核可以诊断性治疗，肉芽活检，或取分泌物涂片抗酸染色寻找抗酸杆菌，或分泌物培养。少数术后病理才明确。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 治疗：消除病因，控制感染，切除病灶，通畅引流，尽可能恢复听觉。 病因治疗 及时治疗急性中耳炎，积极治疗上呼吸道疾病，如慢性扁桃体炎、慢性增殖体炎、慢性鼻窦炎等。 鼻内窥镜手术、扁桃体剥离术、增殖体刮除术。 药物治疗 局部治疗 ： 3过氧化氢溶液洗耳 抗生素溶液或抗生素溶液与糖皮质激素类药物混合液 反复感染者可根据脓液细菌培养及药敏试验结果，选择用药 中耳潮湿者可用乙醇甘油制剂 忌用：氨基糖甙类药物滴耳，不能用抗生素粉剂，酚类制剂，有色药物 抗生素：急性发作时，广谱抗生素或根据细菌培养及药敏结果 复旦大学眼耳鼻喉科医院 手术治疗 术前听力学评估：包括音叉、纯音测听及声导抗测试等。 纯音测听：确定耳聋的程度和性质，传导性、混合性或感音神经性耳聋，依据气骨导差大小评估听骨链和中耳病变程度； 音叉试验和声导抗测试：确认骨导听力的准确性，避免影子听力曲线的误导，确认双耳听力存在差别。 术前影像学评估：颞骨高分辨 断位冠状位 显示乳突气化程度； 重要结构如面神经、半规管、乙状窦、脑板、颈静脉球和颈内动脉管的情况； 显示病变程度，如听骨链损伤程度，和上述重要结构的关系。 术前评估患者全身状态和心理状态，对患者进行宣教，告知手术过程、结果和手术风险，避免不必要的医疗纠纷。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 复旦大学眼耳鼻喉科医院 鼓膜修补术 适应症： 中耳炎静止期 听力评估和颞骨 鼓室探查） 颞骨 复旦大学眼耳鼻喉科医院 完壁式鼓室成形术 /鼓室完壁式 适应症： 乳突气化好 中耳乳突无引流障碍 小的中耳胆脂瘤 听骨链保留 ? 游泳爱好 复旦大学眼耳鼻喉科医院 改良乳突根治术 （开放式鼓室成形术） 适应症： 中耳胆脂瘤 严重的慢性化脓性中耳炎 中耳乳突引流障碍 鼓室硬化症，特别是听骨链被硬化灶包裹 复旦大学眼耳鼻喉科医院 复旦大学眼耳鼻喉科医院 中耳胆脂瘤 of 耳胆脂瘤并非真正的肿瘤，其组织结构为囊性。因其囊内含有胆固醇结晶，故医学上称之为胆脂瘤。 基质：囊的内壁是角化的复层鳞状上皮 囊内容：充满脱落坏死上皮、角化物质及胆固醇结晶 基质外层：囊的外侧以一层厚薄不一的纤维组织或肉芽组织与其邻近的骨壁或组织紧密相连 复旦大学眼耳鼻喉科医院 中耳胆脂瘤 胆脂瘤产生骨破坏的原因尚不明确 囊袋对周围骨质的压迫 基质及基质下方的炎性肉芽组织所产生的多种酶（如溶酶体酶、胶原酶等），前列腺素和某些细胞因子的作用，致使周围的骨质脱钙，骨壁破坏。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 中耳胆脂瘤 胆脂瘤不断地向四周扩张，引起如鼓膜穿孔、听小骨破坏，导致的耳聋轻重不等 上鼓室的早期局限性小胆脂瘤，听力可基本正常 即使听骨部分遭到破坏，但因胆脂瘤可作传音桥梁，听力损失亦可不重 当病变累及耳蜗时，耳聋呈混合性。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 中耳胆脂瘤 中耳胆脂瘤可引起一些并发症。 化脓性迷路炎、耳聋和面神经麻痹等； 严重者可引起化脓性脑膜炎甚至脑脓肿等危及生命的并发症。 目前尚缺少有效的药物治疗胆脂瘤，只能尽早手术治疗，以避免发生并发症。 极个别的上鼓室小胆脂瘤已向外排出、无感染流脓的患者进行严密的医学观察。 手术治疗的目的是彻底清除病灶，停止流脓，保持耳内干燥，并尽可能保留或提高听力。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 中耳胆脂瘤分类 先天性胆脂瘤（ 后天原发性胆脂瘤（ 后天继发性胆脂瘤（ 复旦大学眼耳鼻喉科医院 先天性胆脂瘤 先天性胆脂瘤为胚胎期的外胚层组织遗留于颅骨中发展而成。 多发生于颅底，尤其是颞骨，可波及岩骨和枕骨斜坡，侵入迷路周围、迷路、中耳或颅内。 在颞骨内长期发展而不被察觉，位于中耳的先天性胆脂瘤罕见。首发症状多为眩晕或面瘫。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 先天性胆脂瘤 症状： 一般无耳流脓史，常以听力减退、眩晕或面瘫就诊。 检查： 鼓膜正常，侵犯中耳可引起鼓膜膨隆或溃破。 听力检查：传导性或混合性耳聋，若岩骨胆脂瘤破坏内耳及内听道，可以造成严重的感音神经性耳聋。 前庭功能：若胆脂瘤破坏内耳及内听道，显示前庭功能减弱或丧失。 面神经功能：若胆脂瘤累及颅内外面神经，显示面神经功能减弱或丧失。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 岩尖胆脂瘤 颞骨 据病变发生的部位，可显示岩尖、中耳、乳突不同区域的软组织影和膨胀性骨质破坏，周围气化发育良好。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 先天性胆脂瘤 治疗： 根据胆脂瘤位置、大小选择手术入路 经乳突进路胆脂瘤摘除术 经迷路进路胆脂瘤摘除术 经颅中窝进路胆脂瘤摘除术 复旦大学眼耳鼻喉科医院 后天原发性胆脂瘤：起病隐匿，多无化脓性中耳炎病史。 后天原发性胆脂瘤形成机制： 1. 鳞状上皮倒生学说：鼓膜鳞状上皮（尤其是松弛部上皮）向深层作芽状倒生。 初在上鼓室 之向邻近部位扩展，形成松弛部穿孔； 若瘤体不大，鼓室未被波及，鼓膜紧张部可保持正常； 引起鳞状上皮倒生的原因不明。 有人认为上鼓室内存在隐匿的轻微炎症，刺激鼓膜内侧的基层鳞状上皮反向倒生； 有人认为炎性刺激可造成上鼓室或鼓室粘膜向鳞状上皮化生。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 后天原发性胆脂瘤形成机制 基底细胞增殖学说：鼓膜松弛部的上皮通过增殖形成上皮小柱，破坏基底膜，伸入上皮下组织，在此基础上产生胆脂瘤。 袋状内陷学说：有争议，可能后天原发性胆脂瘤病变处溃破后颇似内陷袋，易与中耳负压所致继发性胆脂瘤混淆。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 临床表现 症状： 可无流脓史，因为继发感染而流脓，量少，有臭味。有不同程度的听力损失。 检查： 1、鼓膜后上方或松弛部内侧隐藏胆脂瘤，使该处鼓膜隆起或溃破穿孔，紧张部可保持正常。 2、听力检查：不同程度的传导性或混合性耳聋，由听骨链损害程度的不同而定。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 后天原发性胆脂瘤 3、颞骨 鼓室、鼓窦区软组织影，早期典型的是上鼓室 复旦大学眼耳鼻喉科医院 治 疗 手术治疗为主，改良乳突根治术为主，如病变局限可以做上鼓室切开。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 后天继发性胆脂瘤 后天继发性胆脂瘤的形成机制： 上皮迁移学说 鳞状上皮可经穿孔边缘（尤其是鼓膜后上象限的边缘穿孔）迁移，进入中耳腔，不断角化、脱屑堆积而形成胆脂瘤，与感染的程度有关。 鼓膜内陷袋学说 咽鼓管功能障碍，引起中耳腔负压，鼓膜内陷，进一步发展时（尤其在鼓膜后上象限或松弛部）形成袋状内陷，其内壁为鳞状上皮，不断脱落聚积袋内。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 后天继发性胆脂瘤的形成机制 慢性分泌性中耳炎鼓膜后上方或整个鼓膜萎缩向中耳腔内陷，呈不张性中耳炎。 破坏整个中耳乳突必需的正常通气环境。尤其在鼓峡部位通气空间十分狭小，最易被完全阻塞。 鼓峡阻塞又可导致上鼓室负压，迫使松弛部内陷。 形成内陷袋，内陷上皮可覆盖在锤骨头、砧骨和镫骨表面，不仅起破坏作用，且可形成胆脂瘤破坏听骨。 特别伴有炎症时，刺激加重，积聚在盲袋内堆积成团块状。 由于胆脂瘤包囊内充满了脱落上皮及角化物质，容易反复发生感染，特别是厌氧菌的感染。致病菌中最常见的是绿脓杆菌和类杆菌属，因腐败菌的继发感染，脓液常有特殊恶臭。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 症 状 1、耳流脓：可长期流脓，早期可能为间断性。脓液有特殊恶臭味，有继发感染或肉芽生长时，有血脓性分泌物。 2、听力下降：可表现为不同程度的传导性聋，其原因主要是鼓膜穿孔和听骨链损坏，久之可因损害内耳导致混合性聋。 3、其他：可因胆脂瘤对周围结构破坏范围和程度的不同，引起不同的并发症，如耳鸣、眩晕、面瘫，以及耳后脓肿和瘘管、化脓性脑膜炎和脑脓肿、乙状窦血栓形成等引起的耳痛、发热、头痛、颅内并发症症状，等等。 复旦大学眼耳鼻喉科医院 检 查 1、查体： 鼓膜紧张部后上边缘性穿孔，或松弛部穿孔