-外科学(第八版)第六章-麻醉学

第六章 麻醉徐州医学院麻醉学院徐州医学院麻醉学院贾梦醒贾梦醒第一节绪 论 历史鸦片、乙醇、放血、压迫神经干或冷冻 公元200年，华佗 “麻沸散”1846 年Morton 美国麻省总医院 乙醚 麻醉麻醉医师的特长呼吸、循环及中枢神经系统功能的监测呼吸道的控制和呼吸管理大量、快速输液输血使用多种血管活性药物及其他强效、速 效药物学习麻醉有啥用处手术手术室以外的诊疗工作第二节麻醉前准备和麻醉前用药麻醉前准备的目的保障手术病人在围术期的安全增强病人对手术和麻醉的耐受能力避免或减少围术期的并发症ASA病情分级和围术期死亡率确诊为脑死亡，其器官拟用于器官移植手术供体9.4050.7无论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人V7.8023.0并存疾病严重，丧失日常活动能力，经常面临生 命威胁I.824.30并存疾病较严重，体力活动受限，但尚能应付日 常活动0.270.40除外科疾病外，有轻度并存疾病，功能代偿健全0.060.08体格健康，发育营养良好，各器官功能正常I死亡率（ %）标准分级风险评估I级：对麻醉和手术的耐受性良好，风险性较 小 级：器官功能虽在代偿范围内，但对麻醉和手 术的耐受能力减弱，风险性较大，如术前准备充 分，尚能耐受麻醉 级：因器官功能代偿不全，麻醉和手术的风险 性很大，即使术前准备充分，围术期的死亡率仍 很高 V级：为濒死病人，麻醉和手术都异常危险，不 宜行择期手术麻醉前准备事项麻醉前准备事项1.纠正或改善病理生理状态2.心理方面的准备3.胃肠道的准备4.麻醉设备、用具及药品的准备5.知情同意正常胃排空时间为46小时，但恐惧、焦虑等悄绪改变 及严重创伤后可使胃排空显著减慢 择期手术病人，术前都应禁食易消化固体食物或非人类 乳至少6小时；而禁食油炸食物、富含脂肪或肉类肉类 食物至少8小时；如果对以上食物摄入业过多，胃排空 时间可延长，应适当延长禁食时间 新生儿、婴幼儿禁母乳至少4小时，易消化固体食物、 非人类乳或婴儿配方至少6小时 所有年龄病人术前2小时可饮清水，包括饮用水、果汁 （无果肉）、苏打饮料、清茶、纯咖啡，但不包括乙醇 饮料 急症病人也应充分考虑胃排空问题。饱胃而又需立即手 术者，无论选择全麻，还是区域阻滞或椎管内麻醉，都 有发生呕吐和误吸的危险。选用全麻时，可考虑行清醒 气管内插管，有利于避免或减少呕吐和误吸的发生。三、麻醉前用药消除病人紧张、焦虑及恐惧的情绪；增强 全身麻醉药的效果，减少全麻药的副作用； 对不良剌激可产生遗忘作用。 提高病人的痛阈，缓和（或）解除原发疾 病或麻醉前有创操作引起的疼痛。 抑制呼吸道腺体的分泌功能，减少唾液分 泌，以防发生误吸。 消除因手术或麻醉引起的不良反射，特别 是迷走神经反射，抑制交感神经兴奋以维持 血流动力学的稳定。第三节 全身麻醉麻醉药经呼吸道吸人或静脉、肌内注射 进入人体内，产生中枢神经系统的抑制 l临床表现为神志消失、全身的痛觉丧 失、遗忘、反射抑制和一定程度的肌肉 松弛，这种方法称为全身麻醉吸入麻醉药 （inhalation anesthetics)是指经呼吸道吸人进入人体内并产生全身 麻醉作用的药物6.00.020.4218.7168地氟烷2.02-30.6553.4200七氟烷1.150.21.498184异氟烷1.72-51.998184恩氟烷0.7515-202.4224197氟烷1050.0040.471.444氧化亚氮1.92.1-3.6126574乙醚MAC(%)代谢率（%）血气油气分子量药物最低肺泡浓度 minimum alveolar concentration MAC是指某种吸人麻醉药在一个大气压下与纯氧同时吸入时，能使50%病人在切皮时不发生摇头、四肢运动等反应时的 最低肺泡浓度反映麻醉药的效能 MAC越小其麻醉效能越强 与其油气分配系数成正比关系吸入麻醉药的可控性与其血气分配系数相关，血气分 配系数越低者，在肺泡、血液和脑组织中的分压达到平衡 状态的时间越短，因而在中枢神经系统内的浓度越容易控 制。静脉麻醉药 intravenous anesthetics经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中 枢神经系统而产生全身麻醉作用的药物，称为 静脉麻醉药 优点为诱导快，对呼吸道无刺激，无环境污染肌肉松弛药去极化肌松药、非去极化肌松药去极化肌松药以琥珀胆碱为代表 琥珀胆碱的分子结构与乙酰胆碱相似，能与乙酰 胆碱受体结合而引起突触后膜去极化和肌纤维成 束收缩。但琥珀胆碱与受体的亲和力较强，而且 在神经肌肉接头处不易被胆碱脂酶分解，因而作 用时间较长，使突触后膜不能复极化而处于持续 的去极化状态，对神经冲动释放的乙酰胆碱不再 发生反应，结果产生肌肉松弛作用。当琥珀胆碱 在接头部位的浓度逐渐降低，突触后膜发生复极 化，神经肌肉传导功能才恢复正常 琥珀胆碱反复用药后，肌细胞膜虽可逐渐复极化 ，但受体对乙酌胆碱的敏感性降低，导致肌松作用时间延长，称为脱敏感阻滞去极化肌松药 作用特点使突触后膜呈持续去极化状态首次注药后，在肌松作用出现前，可 有肌纤维成束震颤，是肌纤维不协调收 缩的结果胆碱脂酶抑制药不仅不能拮抗其肌松 作用，反而有增强效应非去极化肌松药 作用特点阻滞部位在神经-肌肉接合部，占据 突触后膜上的乙酰胆碱受体神经兴奋时突触前膜释放乙航胆碱的 量并未减少，但不能发挥作用出现肌松作用前没有肌纤维成束收缩能被胆碱脂酶抑制药所拮抗应用肌松药的注意事项应用肌松药的注意事项应建立人工气道（如气管内插管），并施行辅 助或控制呼吸 肌松药无镇静、镇痛作用，不能单独应用，应 在全麻药作用下使用 )应用琥珀胆碱后可引起短暂的血清押升高，眼 内压和颅内压升高。因此，严重创伤、烧伤、截 瘫、青光眼、颅内压升高者禁忌使用 低体温可延长肌松药的作用时间；吸人麻醉药 、某些抗生素（如链霉素、庆大霉素、多黏菌素 ）及硫酸镁等，可增强非去极化肌松药的作用 合并有神经-肌肉接头疾病病人，如重症肌无力 ，禁忌使用非去极化肌松药 有的肌松药有组胺释放作用，有哮喘史及过敏体质者慎用麻醉性镇痛药麻醉性镇痛药二、全身麻醉的实施全身麻醉的诱导（induction of general anesthesia)是指病人接受全麻药后，由 清醒状态到神志消失，并进入全麻状态 后进行气管内插管，这一阶段称为全麻 诱导期吸入诱导法吸入诱导法（1）开放点滴法：以金属丝网面罩绷以纱布扣于 病人的口鼻部，将挥发性麻醉药滴于纱布上，病 人呼吸时将麻醉药蒸气吸人并逐渐进入麻醉状态 。以往主要用于乙醚麻醉，现在基本弃用，仅偶 尔将其他吸人麻醉药用于小儿麻醉的诱导吸入诱导法吸入诱导法（2）面罩吸人诱导法：将麻醉面罩扣于病人的口 鼻部，开启麻醉药蒸发器并逐渐增加吸入浓度， 待病人意识消失并进入麻醉状态时，静注肌松药 后行气管内插管。静脉诱导法静脉诱导法先以面罩吸入纯氧2-3分钟，增加氧储备并排除肺 及组织内的氮气。根据病情选择合适的静脉麻醉 药及剂量，从静脉缓慢注入并严密观察病人的意 识、循环和呼吸的变化，病人神志消失后再注入 肌松药，待全身骨骼肌及下颌逐渐松弛，呼吸由 浅到完全停止时，应用麻醉面罩进行人工呼吸， 然后进行气管内插管。插管成功后，立即与麻醉 机相连接并行人工呼吸或机械通气 与吸入诱导法相比，静脉麻醉诱导较迅速，病人 也较舒适，无环境污染；但麻醉深度的分期不明 显，对循环的干扰较大。全身麻醉的维持1.吸入麻醉药维持吸入麻醉药维持 2.静脉麻醉药维持静脉麻醉药维持 3.复合全身麻醉复合全身麻醉 是指两种或两种以上的全麻药复 合应用，彼此取长补短，以达到最佳临床麻醉效 果 （1）全静脉麻醉（total intravenous anesthesia， TIVA）：是指在静脉麻醉诱导后，采用多种短效 静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法 维持麻醉 （2）静-吸复合麻醉：一般在静脉麻醉的基础上， 于麻醉减浅时间断吸入挥发件麻醉药术中知晓 某些悄况下，由于强效镇痛药和肌松药 的应用，病人可无疼痛反应，肌肉也完 全松弛，但知道术中发生的事情而无法 表示，称为“术中知晓”气管内插管术气管内插管（endotracheal intubation）是 将特制的气管导管，经口腔或鼻腔插入到病 人的气管内目的麻醉期间保持病人的呼吸道通畅，防止异物进入呼吸 道，便于及时吸出气管内分泌物或血液进行有效的人工或机械通气，防止病人缺氧和C02蓄 积便于吸入性全身麻醉药的应用经口腔明视插管定义：借助喉镜在直视下暴露声门后， 将导管经口腔插入气管内导管插入气管内的深度在成人为4-5cm ，导管尖端至中切牙的距离约为18- 22cm确认导管已进入气管内且位置适当压胸部时，导管口有气流呼出人工呼吸时，可见双侧胸廓对称起伏，并 可听到双肺清晰的肺泡呼吸音如用透明导管时，管壁在吸气时清亮，呼 气时可见明显的“白雾”样变化病人如有自主呼吸，导管接麻醉机后可见 呼吸囊随呼吸而张缩 如能监测呼气末二氧化碳分压（PETCO2 ），显示有CO2图形则确认无误气管内插管的并发症气管内插管的并发症牙齿损伤或脱落，口腔、咽喉部和鼻腔的黏膜损伤导致出血，颞下颌 关节脱位的可能。浅麻醉下行气管内插管可引起剧烈呛咳、屏气、喉头及支气管痉挛， 心率增快及血压剧烈波动可导致心肌缺血或脑血管意外。严重的迷走 神经反射可导致心律失常、心动过缓，甚至心搏骤停。气管导管内径过小时，可使呼吸阻力增加；导管内径过大或质地过硬 时，则容易损伤呼吸道黏膜，可形成慢性肉芽肿，严重者可引起急性 喉头水肿；导管过软则容易变形，或因压迫、扭折而引起呼吸道梗阻导管插入过深可误入一侧主支气管内，引起通气不足、缺氧或术后肺 不张。导管插入过浅时，可因病人体位变动而意外脱出，导致严重事 件发生。因此，插管后及改变体位时应仔细检查导管插入深度，并常 规听诊两肺的呼吸音全身麻醉的并发症全身麻醉的并发症1，反流与误吸 2，呼吸道梗 3，通气量不足 4，低氧血症 5，低血压 6，高血压 7，心律失常 8，高热、抽搐和惊厥第四节第四节局部麻醉局部麻醉用局部麻醉药（简称局麻药）暂时阻断 某些周围神经的冲动传导，使这些神经 做支配的区域产生麻醉作用，称为局部 麻醉（localanesthesia)，简称局麻局麻药分类麻药分子的化学结构主要由芳香族环、 胺基团和中间链三部分组成根据中间链的不同科分为两类脂类局麻药，如普鲁卡因、丁卡因等酰胺类局麻药，如利多卡因、布比卡因 和罗哌卡因局麻药的毒性反应局麻药的毒性反应当局麻药使用过量或误人血液或鞘内， 使血药浓度超过一定阈值时，就会发生 局麻药的全身性毒性反应，严重者可危 及生命安全。用小量局麻药即出现毒性反应症状者， 称为高敏反应（hypersusceptibility）局麻药中毒常见原因一次用量超过病人的耐受量意外注入血管内注药部位血供丰富，吸收增快病人因体质衰弱等原因而导致耐受力 降低局麻药中毒临床表现轻度毒性反应时，病人常出现眩晕、多语、嗜睡、寒战、惊恐不安和定向障碍 等症状。此时如药物已停止吸收，症状可在短时间内自行消失。如果继续发展 ，则可意识丧失，并出现面肌和四肢的震颤。一旦发生抽搐或惊厥，可因呼吸 困难缺氧导致呼吸和循环衰竭由于中枢神经系统的下行抑制系统神经元较兴奋系统神经元更容易被抑制，早 期临床表现以兴奋为主，如血压升高、心率增快等。但局麻药对神经系统的作 用主要是抑制，而震颤和惊厥可能是局麻药对中枢神经系统抑制不平衡的表现 。当血药浓度继续增大时，即表现为全面抑制现象局麻药对心血管系统的作用主要是对心肌力、传导系统和周围血管平滑肌的抑 制，阻滞交感或副交感神经传出纤维，降低心肌收缩力，心排出量减少，血压 下降。高血药浓度时，周围血管