骨关节炎诊治指南幻灯(精华)

骨关节炎诊治指南骨关节炎诊治指南骨关节炎（骨关节炎（OAOA）危害严重）危害严重 WHO WHO统计，目前全球人口统计，目前全球人口 10%10%的医疗问题源于的医疗问题源于OAOA 骨关节炎是中老年人群中骨关节炎是中老年人群中最常见的最常见的关节疾病关节疾病 >60 >60岁岁 患病率高达患病率高达50%50% >75 >75岁岁 患病率高达患病率高达80%80% 致残率高达致残率高达53%53%OAOA已成为老年人致残头号杀手！已成为老年人致残头号杀手！定 义骨关节炎(osteoarthritis, 简称) 是以软骨 破坏为特征的，由机械性、代谢、炎症和免疫等因素 作用而造成的关节疾病。退行性关节炎骨关节病增生性关节炎分 类 原发性（特发性）骨关节炎：病因不明或者隐约不 清的骨关节炎。继发性骨关节炎：继发于损伤、感染、劳损（过度 使用）等因素的骨关节炎。好发部位好发于人体负重部位膝、髋关节 、腰椎，特别是膝关节。临床表现 为常见首发症状，以钝痛为主。其特点为：缓慢进展，随病情加重疼痛呈持续性关节疼痛程度与X线片所显示的病变程度不一定成 正比症状1 关节疼痛临床表现 呈缓慢进展，随病情进展，活动范围缩小，以至固 定于某一姿势。 症状2活动受限临床表现 体征关节肿大：浮髌试验阳性触痛（压痛）骨摩擦音（感）畸形功能障碍 影像学分级 Kellgren分级（根据放射学检查所见） 0级 正常 1级 可疑有关节间隙狭窄，似有骨赘 2级 有骨赘，关节间隙可疑狭窄或无 3级 有中等骨赘形成、关节间隙狭窄、关节面硬化 以及关节似有变形 4级 有大量骨赘形成、明显关节间隙狭窄、关节面 严重硬化以及关节变形 骨关节炎（OA）病因原发性OA：病因不明易患因素： 年龄 55岁 多发 性别 肥胖 遗传基因（Heberden结节） 性激素 环境继发性OA先天性发育异常关节内骨折，半月板破裂肢体力线异常（先天、后天）感染性关节炎后继发骨坏死后继发症状和体征症状和体征关节疼痛及压痛关节疼痛及压痛初期轻初期轻/ /中度间断性隐痛中度间断性隐痛 晚期出现持续性疼痛或夜间痛晚期出现持续性疼痛或夜间痛关节局部有压痛关节局部有压痛 伴关节肿胀时尤为明显伴关节肿胀时尤为明显关节僵硬关节僵硬晨僵晨僵 活动后缓解活动后缓解 气压低或湿度大时加重气压低或湿度大时加重常几至十几分钟常几至十几分钟 <30 min<30 min关节肿大关节肿大手部关节可出现手部关节可出现HeberdenHeberden结节和结节和BouchardBouchard结节结节部分膝关节也会造成关节肿大部分膝关节也会造成关节肿大骨摩擦音（感）骨摩擦音（感） 多见于膝关节多见于膝关节关节无力、活动障碍关节无力、活动障碍行走时软腿或关节绞锁行走时软腿或关节绞锁 不能完全伸直或活动障碍不能完全伸直或活动障碍手手 骨骨 关关 节节 炎炎指指 间间 关关 节节 远远 近近 段段 膨膨 大大膝膝内内翻翻膝膝外外翻翻畸畸 形形 实验室检查血常规血常规 蛋白电泳蛋白电泳 免疫复合物免疫复合物 血清补体等血清补体等一般在正常范围一般在正常范围伴有滑膜炎伴有滑膜炎C C反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP)和血细胞沉降率和血细胞沉降率(ESR)(ESR)可轻度升高可轻度升高继发性继发性OAOA患者患者原发病的实验室检查出现异常原发病的实验室检查出现异常 X线检查非对称性关节间隙变窄非对称性关节间隙变窄软骨下骨硬化和（或）囊性变软骨下骨硬化和（或）囊性变关节边缘增生和骨赘形成关节边缘增生和骨赘形成或伴不同程度的关节积液或伴不同程度的关节积液部分关节内可见游离体或关节变形部分关节内可见游离体或关节变形 影 像 诊 断关节间隙不对称关节间隙不对称 关节间隙狭窄关节间隙狭窄膝关节OA诊断标准1 1近近1 1个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛 2 2X X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨 硬化硬化 和（或）囊性变、关节缘骨赘形成和（或）囊性变、关节缘骨赘形成 3 3关节液（至少关节液（至少2 2次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC<2000WBC<2000个个/ml /ml 4 4中老年患者（中老年患者（ 4040岁）岁） 5 5晨僵晨僵 30 min 30 min 6 6活动时有骨摩擦音（感）活动时有骨摩擦音（感） 符合符合1+21+2条或条或1+3+5+61+3+5+6条或条或1+4+5+61+4+5+6条条 诊断膝关节诊断膝关节OAOA 掌握和应用掌握和应用髋关节OA诊断标准1 1近近1 1个月反复髋关节疼痛个月反复髋关节疼痛 2 2红细胞沉降率红细胞沉降率 20 mm/h 20 mm/h 3 3X X线片示骨赘形成，髋臼缘增生线片示骨赘形成，髋臼缘增生 4 4X X线片示髋关节间隙变窄线片示髋关节间隙变窄 满足满足1+2+31+2+3条或条或1+3+41+3+4条条 诊断髋骨关节炎诊断髋骨关节炎 掌握和应用掌握和应用治疗治疗 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛 矫正畸形矫正畸形 改善或恢复关节功能改善或恢复关节功能 改善生活质量改善生活质量 治疗目的治疗目的治疗原则治疗原则 非药物与药物结合非药物与药物结合 必要时手术治疗必要时手术治疗 治疗应个体化治疗应个体化结合病人自身情况结合病人自身情况 选择合适治疗方案选择合适治疗方案如如 年龄年龄 性别性别 体重体重 危险因素危险因素病变部位及程度病变部位及程度非药物治疗非药物治疗 初次就诊症状不重初次就诊症状不重目的目的减轻疼痛减轻疼痛改善功能改善功能使患者认识疾病的性质和预后使患者认识疾病的性质和预后首选非药物治疗首选非药物治疗非药物治疗是药物治疗手术治疗的基础非药物治疗非药物治疗强调：患者教育强调：患者教育 物理治疗物理治疗活动辅助方法活动辅助方法改变负重力线改变负重力线 自我行为疗法自我行为疗法 减肥减肥 有氧锻炼有氧锻炼 关节功能训练关节功能训练 物理治疗物理治疗患者教育患者教育 非药物治疗非药物治疗 减少不合理的运动减少不合理的运动如爬楼梯如爬楼梯 爬山爬山 适量活动适量活动 避免不良姿势避免不良姿势 避免长时间跑、跳、蹲避免长时间跑、跳、蹲自我行为疗法自我行为疗法非药物治疗非药物治疗减轻骨关节的负荷减轻骨关节的负荷 减减 肥肥 非药物治疗非药物治疗 骑自行车骑自行车 游泳游泳 散步散步 有氧锻炼有氧锻炼 非药物治疗非药物治疗 关节功能训练关节功能训练关节在非负重位下屈伸活动关节在非负重位下屈伸活动保持关节最大活动度保持关节最大活动度 肌力训练肌力训练髋：应注意外展肌群的训练髋：应注意外展肌群的训练关节和肌力训练关节和肌力训练 非药物治疗非药物治疗增加局部血液循环增加局部血液循环 减轻炎症反应减轻炎症反应物理治疗物理治疗 热疗热疗 水疗水疗 超声波超声波 针灸针灸 按摩按摩 牵引牵引 经皮神经电刺激（经皮神经电刺激（TENSTENS） 非药物治疗非药物治疗 减少受累关节负重减少受累关节负重行走支持行走支持手杖拐杖助行器非药物治疗非药物治疗药物治疗药物治疗 局部药物治疗局部药物治疗 全身药物治疗全身药物治疗 对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs）其他止痛剂其他止痛剂 关节腔注射关节腔注射 改善病情类药物及软骨保护剂改善病情类药物及软骨保护剂如非药物治疗无效选择药物治疗 NSAIDsNSAIDs乳胶剂、膏剂、贴剂乳胶剂、膏剂、贴剂 非非NSAIDsNSAIDs擦剂擦剂局部药药物治疗疗 有效缓解关节轻中度疼痛有效缓解关节轻中度疼痛 中重度疼痛局部药物与口服中重度疼痛局部药物与口服NSAIDsNSAIDs联合使用联合使用 不良反应轻微不良反应轻微药物治疗药物治疗 适用于手和膝关节节OA采用口服药前采用口服药前建议首先选择局部药物治疗建议首先选择局部药物治疗全身药物治疗全身药物治疗 用药前风险评估用药前风险评估 关注潜在内科疾病风险关注潜在内科疾病风险 根据患者个体情况根据患者个体情况 剂量个体化剂量个体化 尽量使用最低有效剂量尽量使用最低有效剂量避免过量用药及同类药物重复或叠加使用避免过量用药及同类药物重复或叠加使用 用药用药3 3个月个月 根据病情检查血根据病情检查血 大便常规大便常规大便潜血及肝肾功能大便潜血及肝肾功能 强调强调首选首选对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚每日最大剂量不超过每日最大剂量不超过4000mg4000mg 全身镇痛药物用药方法全身镇痛药物用药方法NSAIDs治疗疗上消化道危险险因素的评评估（高危）1高龄（年龄 65岁） 2长期应用 3口服糖皮质激素 4上消化道溃疡、出血病史 5使用抗凝药 6酗酒史 NSAIDsNSAIDs治治疗疗疗疗 心脑肾心脑肾危危险险险险因素的因素的评评评评估估（高危 ）1高龄（年龄 65岁） 2脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血发作） 3心血管病史 4肾脏病史5同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs） NSAIDsNSAIDs无效或无效或不耐受不耐受其他镇痛药物其他镇痛药物 曲马多曲马多 阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂 对乙酰氨基酚复方制剂对乙酰氨基酚复方制剂 透明质酸钠透明质酸钠 口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏口服药物疗效不显著可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂弹性补充剂 糖皮质激素糖皮质激素对对NSAIDsNSAIDs药物治疗药物治疗4646周无效的严重周无效的严重OAOA或不能耐受或不能耐受NSAIDsNSAIDs药物治疗药物治疗 持续疼痛持续疼痛 炎症明显者炎症明显者 可行关节腔可行关节腔内注射糖皮质激素内注射糖皮质激素 若长期使用若长期使用 可加剧关节软骨损害可加剧关节软骨损害 加重症状加重症状不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素更反对多次反复使用，一般每年最多不超过更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3 34 4次次 关关节节节节腔注射腔注射治疗目的治疗目的 进一步协助诊断进一步协助诊断 减轻或消除疼痛减轻或消除疼痛 防止或矫正畸形防止或矫正畸形 防止关节破坏进一步加重防止关节破坏进一步加重 改善关节功能改善关节功能 综合治疗的一部分综合治疗的一部分外科治疗外科治疗治治疗疗疗疗方法方法 游离体摘除术游离体摘除术 关节清理术关节清理术 截骨术截骨术 关节融合术关节融合术 关节成形术（人工关节置换术）关节成形术（人工关节置换术）谢 谢