2020毛细支气管炎的鉴别诊断(完整版)

2020毛细支气管炎的鉴别诊断（完整版）毛细支气管炎，既往国内曾称为喘憋性肺炎，该病多见2岁以下婴幼儿,尤其常见于26月龄小婴儿,是小婴儿首次喘憋发作 主要原因之一。本病冬春季节发病率高,尤其好发于冬春寒冷季节的持续阴雨天 气，多由呼吸道合胞病毒感染引起，也可见于流感病毒、副流感病 毒、人类偏肺病毒、腺病毒、肠道病毒、肺炎支原体等。本病早期表现为上呼吸道感染症状，然后短期内迅速出现咳嗽、喘 息症状，典型症状为持续性干咳与发作性喘憋，甚至出现呼吸暂停。其典型肺部体征表现为两肺呼气相哮鸣音并伴有呼气延长，同时多数患儿在吸气末两肺可闻及较多细湿性啰音甚至捻发音，体检可发现呼吸与心率增快，部分严重喘憋患儿因膈肌下移而可触及肝脾。胸片检查可出现过度充气表现，血常规常无明显变化，病原学检查 常可发现呼吸道合胞病毒感染证据。然而，临床上引起婴幼儿期咳嗽、喘息的原因却比较多，如不重视鉴别，极易引起误诊。因此，本文将需要与毛细支气管炎进行鉴别的常见疾病进行梳理总结，并对其鉴别要点进行提炼归纳，希望对广大儿科医生的临床工作有所帮助。1急性支气管炎多发生在急性上呼吸道感染之后，故又称急性气管支气管炎，该 病原体可见于细菌、病毒或者二者的混合感染，但以病毒感染多见， 常见于呼吸道合胞病毒、流感与副流感病毒、腺病毒及鼻病毒等。临床主要表现为发热、咳嗽，无喘憋症状，部分患儿可有呕吐、腹 泻等消化道症状，一般全身症状不明显。肺部体征表现为不固定的易变的散在干湿性啰音，可随咳嗽、体位 而变化。胸片多显示正常或两肺纹理增多，一般不需实验室检查，不需要常 规胸片检查。鉴别要点：无喘憋症状，肺部闻及不固定的干、湿性啰音。2支气管哮喘临床表现为反复发作的咳嗽、喘息、气促、胸闷，症状常在夜间与 清晨发作或加剧，症状的表现形式与严重程度具有随时间而变化的 特点，并常伴有可变的呼气气流受限。患儿常有哮喘家族史及个人 特应性皮炎、过敏性鼻炎病史。典型患儿肺部听诊可闻及两肺均匀一致的呼气相哮鸣音伴有呼气 时相延长，但部分重症患儿反而出现哮鸣音减弱或消失即所谓寂静 肺或沉默胸，肺功能检查提示可变性呼气气流受限及气道反应性增 加。经支气管扩张剂吸入治疗有效。典型哮喘的呼吸道症状具有诱因多样性、反复发作性、发病的时间 节律性、季节性及气道痉挛的可逆性等特征。认识这些特征，有利 于哮喘的诊断与鉴别诊断。但总而言之，由于儿童支气管哮喘临床症状与体征不具特异性，表现形式多样，儿童患儿肺功能实际应用价值受到限制，因此，部分症状不典型的儿童支气管哮喘的诊断与鉴别诊断很难一次就诊完 成，可以诊断性治疗，强调需要反复评估，长期随访。鉴别要点：反复发作的咳嗽、喘息、气促、胸闷，症状具有诱因多样性、反复 发作性、时间节律性、季节性及可逆性等特征，肺部听诊多次闻及 呼气相哮鸣音可有呼气时相延长，结合个人过敏史、家族史与肺功 能、气道炎症指标检查结果即可诊断。特别提醒：1. 值得注意的是部分患儿临床症状与体征可能不典型，如咳嗽变 异性哮喘患儿可以以咳嗽为唯一症状；而胸闷变异性哮喘则可以以 胸闷为唯一症状。2. 而哮鸣音的出现也要视不同临床类型（表型）及病情的轻重而 异，如无哮鸣音的咳嗽变异性哮喘转变为典型哮喘后则可闻及哮鸣音；而平时有典型哮鸣音的患儿严重哮喘发作时则可出现沉默胸（寂静肺）现象而不能闻及哮鸣音，如果这类患儿为首次就诊，则 很容易误诊而导致严重后果，临床类似教训并不少见。3. 高度疑似病例可诊断性治疗，强调需要反复评估，长期随访， 做足鉴别诊断。既往国内外专家曾建议将部分患儿在学龄前期反复出现的咳嗽、喘息，而在此后不久其咳嗽、喘息即可缓解称为喘息性支气管炎， 也有称为哮喘性支气管炎，但近年来，该诊断渐淡出临床，鉴于目 前临床上仍然常有使用，故将其列出。该病与一般支气管炎的不同点是肺部听诊有明显的哮鸣音，但是临床尚达不到支气管哮喘的诊断标准，所以，称之为喘息性支气管炎。但也有学者认为喘息性支气管炎其实质就是支气管哮喘的另外一 种表型，该病多见于 3岁以下患儿，其临床表现与预后与典型支 气管哮喘有着显著不同，即常无过敏史及哮喘家族史，喘息症状主 要由病毒感染诱发，对吸入激素可能不敏感，但多数患儿6岁以后自然缓解，预后较好。鉴于大量硏究证实毛细支气管炎、喘息性支气管炎与支气管哮喘有 着密切关系，所以临床上对于三者之间的正确区分很有必要。具有提示意义的鉴别要点：首次喘息考虑毛支（毛细支气管炎）可能；第二次喘息考虑喘支（喘息性支气管炎）可能；第三次喘息考 虑哮喘（支气管哮喘）可能。4百日咳百日咳多见于未接种疫苗的婴幼儿，尤其好发于3月龄以内患儿，其临床表现分为卡他期、痉咳期与恢复期，一般病程2周后咳嗽开始加重，呈刺激性痉挛性咳嗽，夜间为甚，但其每次咳嗽持 续时间往往较毛细支气管炎更长，更剧烈，咳剧时常伴有呕吐，典 型患儿在咳嗽末有鸡鸣样回声，肺部听诊一般无干湿性啰音。由于咳嗽剧烈时可呈现喘憋样表现，并且与毛细支气管炎好发年龄 重叠，故需注意与毛细支气管炎鉴别。但百日咳患儿多有家族成员呼吸道感染接触史，咳嗽高峰期往往在呼吸道症状出现的 23周，血常规可见白细胞总数及淋巴细胞 计数明显升高，鼻咽部分泌物PCR检查有助确诊，一般经过红霉素等有效治疗，5天后病原体即可清除，但咳嗽可持续26周甚至更长时间。鉴别要点：发病季节性不如毛细支气管炎显著；咳嗽症状比毛细支气管炎更突出，病程更长；肺部体征不显著；血常规多见白细胞总数及淋巴细胞计数升高；鼻咽部分泌物 PCR检查可确诊。特别提醒：1. 本病早期（卡他期）症状无特异性,因小婴儿好发，因此,对于小婴儿上呼吸道感染后咳嗽有进行性加重趋势的患儿，需仔细询问近期家庭成员的呼吸道感染史，不要忘记血常规检查的提示作 用。2. 本病早期应用抗菌药物可以缩短病程并减轻疾病严重程度，处于痉咳期患儿大环内酯类治疗5天病原体即可清除，但是咳嗽症状并不能及时改善，不宜认为治疗无效而否定原有诊断，过度治疗。5充血性心力衰竭患儿多有先天性心脏病病史（如较大的房间隔或室间隔缺损，动脉导管未闭等）。也可由病毒性心肌炎、中毒性心肌炎、原发性心肌 病及心内膜弹力纤维增生症等其它基础疾病诱发。充血性心力衰竭诊断标准包括：1临床依据：安静时心率增快，婴儿180bpm，幼儿160bpm，不能用发热、缺氧解释者；呼吸困难，安静时呼吸达60bpm以上；肝脏肋下3 cm以上，或在密切观察下短时间内较前增大,而不 能以横膈下移等原因解释；心音明显低钝或出现奔马律；烦躁不安，面色苍白或发灰，而不能用原有疾病解释；少尿、双下肢浮肿，除外营养不良、肾炎、维生素B1缺乏等原 因。2.辅助检查：胸片提示心影呈现普遍性扩大，肺门阴影增浓，肺部淤血；心电图有助于发现引起心力衰竭的原发病因；心脏彩超可发现异常分流、房室腔扩大、心肌收缩与舒张功能下降及射血分数降低。鉴别要点：前四项为主要临床依据，再结合其它两项及12项辅助检查与病史等即可诊断。6先天性喉喘鸣属吸气性呼吸困难，又称喉软化症，近年认为该病与呼吸、消化道 的神经发育不成熟有关。因喉部软组织松弛，吸气时向内塌陷，堵 塞喉腔上口而发生的吸气性喘鸣，多在患儿生后23周出现症状，视诊可见吸气时胸骨上窝 凹陷，其症状在安静状态下减轻，哭 闹、烦躁时加重，一般多在2岁时自行缓解。鉴别要点：新生儿期即可发病，一般持续至2岁时自然缓解。肺部听诊闻及吸气相喉鸣音，无呼气相哮鸣音，无湿性啰音。7其他疾病如支气管淋巴结结核、纵隔占位、异物吸入及气管支气管发育畸形 等，以上疾病出现喘息或喘憋症状相对少见，但也会偶有发生，应 予以警惕，避免误诊。