流行性乙型脑炎

概述】流行性乙型脑炎（以下简称乙脑）的病原体1934 年在日本 发现，故名日本乙型脑炎，1939 年我国也分离到乙脑病毒，解放后 进行了大量调查研究工作，改名为流行性乙型脑炎。本病主要分布在 亚洲远东和东南亚地区，经蚊传播，多见于夏秋季，临床上急起发病， 有高热、意识障碍、惊厥、强直性痉挛和脑膜刺激征等，重型患者病 后往往留有后遗症。【诊断】临床诊断主要依靠流行病学资料、临床表现和实验室检查的 综合分析，确诊有赖于血清学和病源学检查。（一）流行病学资料 本病多见于79三个月内，南方稍早、北方稍迟。10 岁以下儿童发病率最高。（二）主要症状和体征 起病急、有高热、头痛、呕吐、嗜 睡等表现。重症患者有昏迷、抽搐、吞咽困难、呛咳和呼吸衰竭等症 状。体征有脑膜刺激征、浅反射消失、深反射亢进、强直性瘫痪和阳 性病反射等。（三）实验室检查1. 血象 白细胞总数常在1万2万/mm3,中性粒细胞在80% 以上；在流行后其的少数轻型患者中，血象可在正常范围内。2. 脑脊液 呈无色透明，压力仅轻度增高，白细胞计数增加，在50500/mm3,个别可高达1000/mm3以上。病初23天以中性粒 细胞为主，以后则单核细胞增多。糖正常或偏高，蛋白质常轻度增高， 氯化物正常。病初13天内，脑脊液检查在少数病例可呈阴性。3. 病毒分离 病程 1 周内死亡病例脑组织中可分离到乙脑 病毒，也可用免疫荧光(IFT)在脑组织中找到病毒抗原。从脑脊液 或血清中不易分离到病毒。4. 血清学检查补体结合试验：阳性出现较晚，一般只用于回顾性诊断和 当年隐性感染者的调查。中和试验：特异性较高，但方法复杂，抗体可持续 10多 年，仅用于流行病学调查。血凝抑制试验：抗体产生早，敏感性高、持续久，但特异 性较差，有时出现假阳性。可用于诊断和流行病学调查。特异性IgM抗体测定：特异性IgM抗体在感染后4天即可 出现，23周内达高峰，血或脑脊液中特异性IgM抗体在3周内阳 性率达70%90%，可作早期诊断，与血凝抑制试验同时测定，符合 率可达 95%。特异性IgM抗体测定：恢复期抗体滴度比急性期有4倍以 上升高者有诊断价值。单克隆抗体反向血凝抑制试验:应用乙脑单克隆抗体致敏 羊血球的反向被动血凝抑制试验，阳性率为83%，方法简便、快速， 已有试剂盒商品供应，无需特殊设备。5. Te99MHMPA0(hexamythylpropyleneamine cxime)脑部单 中子发射CT （specr）检查 有人应用Te-99M HMPAO脑部单中子发 射CT检查儿童病毒性脑炎（包括乙脑）发现在急性病毒性脑炎中均 有变化，其阳性结果比单用CT或MRI为高，且提供更明确的定位， 表现为区域性脑血流量增加，急性期过后大多数病例区域性脑血流量 恢复正常；在亚急性期该检查出现正常结果常提示临床预后良好，一 年后无神经系统缺陷。【治疗措施】 病人应住院治疗，病室应有防蚊、降温设备，应密切观察病 情，细心护理，防止并发症和后遗症，对提高疗效具有重要意义。一、一般治疗 注意饮食和营养，供应足够水份，高热、昏迷、惊厥患者易失水，故宜补足量液体，成人一般每日15002000ml,小儿每日50 80ml/kg，但输液不宜多，以防脑水肿，加重病情。对昏迷患者宜采 用鼻饲。二、对症治疗1. 高热的处理 室温争取降至30°C以下。高温病人可采用 物理降温或药物降温，使体温保持在3839C（肛温）之间。一般 可肌注安乃近，成人0.5g,每46小时一次，幼儿可用安乃近肛塞， 避免用过量的退热药,以免因大量出汗而引起虚脱。2. 惊厥的处理 可使用镇静止痉剂,如地西泮、水合氯醛、 苯妥英钠、阿米妥钠等，应对发生惊厥的原因采取相应的措施因 脑水肿所致者,应以脱水药物治疗为主,可用20%甘露醇（11.5g/kg）,在2030分钟内静脉滴完，必要时46小时重复使用。 同时可合用呋塞米、肾上腺皮质激素等，以防止应用脱水剂后的反跳。因呼吸道分泌物堵塞、换气困难致脑细胞缺氧者，则应给氧保持 呼吸道通畅，必要时行气管切开，加压呼吸。因高温所致者，应以 降温为主。3. 呼吸障碍和呼吸衰竭的处理 深昏迷病人喉部痰鸣音增 多而影响呼吸时，可经口腔或鼻腔吸引分泌物、采用体位引流、雾化 吸入等，以保持呼吸道通畅。因脑水肿、脑疝而致呼吸衰竭者，可给 予脱水剂、肾上腺皮质激素等。因惊厥发生的屏气，可按惊厥处理。 如因假性延髓麻痹或延脑麻痹而自主呼吸停止者，应立即作气管切开 或插管，使用加压人工呼吸器。如自主呼吸存在，但呼吸浅弱者，可 使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱、尼可刹米、利他林、回苏林等（可交替 使用）。4. 循环衰竭的处理 因脑水肿、脑疝等脑部病变而引起的循 环衰竭，表现为面色苍白、四肢冰凉、脉压小、产莅有中枢性呼吸 衰竭，宜用脱水剂降低颅内压。如为心源性心力衰竭，则应加用强心 药物，如西地兰等。如因高热、昏迷、失水过多、造成血容量不足， 致循环衰竭，则应以扩容为主。三、肾上腺皮质激素及其他治疗 肾上腺皮质激素有抗炎、退热、降低毛细血管通透性、保护 血脑屏障、减轻脑水肿、抑制免疫复合物的形成、保护细胞溶酶体膜 等作用，对重症和早期确诊的病人即可应用。待体温降至38°C以上，持续2天即可逐渐减量，一般不宜超过57天。过早停药症状可有 反复，如使用时间过长，则易产生并发症。在疾病早期可应用广谱抗病毒药物：病毒唑或双密达莫治 疗，退热明显，有较好疗效。四、后遗症和康复治疗康复治疗的重点在于智力、吞咽、语言和肢体功能等的锻炼， 可采用理疗、体疗、中药、针灸、按摩、推拿等治疗，以促进恢复五、后遗症和康复治疗恢复期症状及后遗症的处理： 促进脑细胞代谢药物：可用能量合剂、复方磷酸酶片、乙酰 谷酰胺、肌苷、维生素等。苏醒剂：促使昏迷早日苏醒，并防止并发症及后遗症，如氯 酯醒、醒脑静等。震颤、多汗、肢体强直，可用安坦，成人2-4mg/次，小儿 l-2mg/次，每天2-3次，口服。康复治疗的重点在于智力、吞咽、语言和肢体功能等的锻炼， 可采用理疗、体疗、中药、针灸、按摩、推拿等治疗，以促进恢复六、中医分型治疗：1. 邪犯卫型症状：发热，头痛，倦怠思睡，恶心，呕吐，舌红苔，微黄， 脉浮数。治则：辛凉解表，清气泄热。方药：银翘散加减。银花30 克，连翘15 克，大青叶15 克，板兰根30 克，薄荷6 克，竹叶6 克，芦根30克。水煎服，每日1-2剂。兼夹湿邪，身重，脘闷，苔腻者，加藿香、佩兰各12 克， 厚朴10 克。2. 气营两燔型： 症状：高热，多汗，气粗口渴，头痛呕吐，躁动不安，或昏 迷，或抽搐，舌红苔黄，脉洪数。治则：清气泄热，凉营解毒。方药：白虎汤合清营汤加加减。生石膏60克（先煎），知母20 克，水牛角30克（先煎）， 玄参15 克，生地15 克，连翘15克，银花30克，黄连10 克，大青 叶15克，板兰根30克，竹叶6 克。水煎服或鼻饲。3. 热陷营血型： 症状：高热稽留，神昏谵语，反复惊厥，舌红绛，脉细数。 治则：清热解毒，开窍息风。方药：清瘟败毒饮合羚角钩藤汤加减。 水牛角60克（先煎），丹参20 克，生地20克，生石膏60 克（先煎），石菖蒲10克，丹皮10 克，大青叶15克，板兰根30 克。同时送服安宫牛黄丸或紫雪丹。抽搐重者可用钩藤10 克，僵蚕6 克或羚羊角粉0.5 克。呼吸浅促、呼吸衰竭者，人参10 克煎汤送服冰片0.05-0.1脉微欲绝、循环衰竭者，加人参10 克，麦冬15 克，五味子10 克，水煎服或鼻饲，1 日 1 剂。4. 正虚邪恋型： 症状：烦热，舌红少津，脉虚数。治则：养阴清热。 方药：加减复脉汤加减。生地 15 克，麦冬 15 克，白芍 15 克，茯苓 10 克，石斛 10 克，知母 10 克，丹皮 10 克，阿胶 10 克（烊化）。神志不宁者去生地、阿胶，加菖蒲、远志各10 克；虚风内 动者加龟板、鳖甲各 15 克。水煎服，1 日 1 剂。5. 痰阻脉络型： 症状：精神异常，肢体瘫痪，舌淡脉细。 治则：益气活血、化痰通络。方药：补阳还五汤合菖蒲郁金汤加减。黄芪 30 克，当归 10 克，丹参 30 克，赤芍 15 克，红花 10 克，菖蒲10 克，郁金12 克，贝母10 克，鸡血藤10 克，木瓜10 克， 桑枝 10 克。水煎服，1 日 1 剂。针灸疗法：邪犯肺卫型：取穴：大椎GV14，曲池LI11，合谷LI4,外关TE5。配穴：呕吐配中脘CB12 ；便溏配足三里ST36。 毫针刺，用泻法。热灼阳明型：取穴：大椎GV14，曲池LI11，身柱GV12，内庭ST44。 配穴：烦躁不安配神门。热入营血型：取穴：劳宫PC8,间使PC5,行间LR2,曲池LI11,委中BL40。 配穴：四肢抽搐配阳陵泉GB34。疫毒内陷型：取穴：人中GV26，劳营PC8，涌泉KI1,关元CV4。配穴：口噤不开配颊车ST6。正虚邪恋型：取穴：陶道GV13，丰隆ST40，太溪KI3，足三里ST36。配穴：语言蹇涩配廉泉CV23，通里HT5,手足抽搐配手三里 LI10，阳陵泉GB34，上肢瘫痪配肩髃LI15、合谷LI4,下肢瘫痪配 环跳GB39，阳陵泉GB34。耳穴治疗：取穴：脑、肝、三焦、皮质下。 配穴：失语配心、脾，失明配眼、肝、肾。用毫针浅刺，行轻刺激，留针30-60 分钟。头皮针疗法：取穴：运动区、感觉区、足运感区。（用于后遗症）配穴：痴呆配晕听区。【病原学】本病病原体属披膜病毒科黄病毒属第1 亚群，呈球形，直径2040nm,为单股RNA病毒，外有类脂囊膜，表面有血凝素，能凝集 鸡红细胞，病毒在胞浆内增殖，对温度、乙醚、酸等都很敏感，能在 乳鼠脑组织内传代，亦能在鸡胚、猴肾细胞、鸡胚细胞和lela等细 胞内生长。其抗原性较稳定。病原体：乙脑病毒是一种嗜神经病毒，呈球形，直径约 1530毫微米，核心为单股RNA,外有脂蛋白套膜，表面有含血凝素刺突， 能凝集鸡、鸽等红细胞。乙脑病毒易为常用消毒剂所杀灭，不耐热， 56°C30分钟即可灭活，对低温和干燥抵抗力较强，在4°C冰箱中能保 存一年以上。能在小白鼠脑组织内传代，也能在鸡胚中生长。【发病机理】感染乙脑病毒的蚊虫叮咬人体后，病毒先在局部组织细胞和 淋巴结、以及血管内皮细胞内增殖，不断侵入血流，形成病毒血症。 发病与否，取决于病毒的数量，毒力和机体的免疫功能，绝大多数感 染者不发病，呈隐性感染。当侵入病毒量多、毒力强、机体免疫功能 又不足，则病毒继续繁殖，经血行散布全身。由于病毒有嗜神经性故 能突破血脑屏障侵入中枢神经系统，尤在血脑屏障低下时或脑实质已有病毒者易诱发本病。西医病毒经蚊叮咬侵入人体，进入血液循环，形成短期的病毒血 症。大多数人无症状或出现轻微的全身症状而获得了免疫；仅有少数 人病毒可通过血脑屏障，进入中枢神经系统而发生脑炎。许多学者认 为 10 岁以下儿童患病最多，可能与血脑屏障功能薄弱有关，使病毒 易于从血流进入。病变以脑实质炎症为主。神经细胞呈广泛变性和坏 死，脑组织充血、水肿，血管周围有炎性细胞侵润，胶质细胞增生。 较重病例，脑组织有软化灶形成。虽脑炎病变分布广泛，但以大脑皮 质、中脑、丘脑和延脑病变较重。因延脑呼吸中枢受损，或由于大脑 皮质、下丘脑、桥脑病变抑制了呼吸中枢的功能，可产生中枢性呼吸 衰竭。由于脑实质炎症，一般均有颅内压增高症，严重者可形成脑疝， 影响呼吸、循环中枢，如不积极抢救治疗，很快就可死亡。由于病变 程度和分布各有不同，故在临床上神经症状表现极不一致。严重脑组 织的破坏是产生后遗症的主要原因。中医根