医学的可持续发展与整合、公平

3 8：论医学整合医学的可持续发展与整合、公平彭瑞聪( 北京大学医学部北京1 0 0 1 9 1 )不久前与杜治政教授以及和你谈了医学整合的几点意见。这几天我也在思考这些问题，为什么要进行整合? 如何进行整合?1整合与公平的关系我们首先要明确为什么要整合，整合的目的是什么。一句话，医学要更好地、可持续地发展。必须进行整合。这种更好的、可持续发展的医学的标准是什么? 即人人可公平地享受到疾病照料和健康保障的医学。最近陈竺部长讲过，卫生改革有两大目标：一是让人民群众不得病，少得病，晚得病，不得大病；二是让人民群众病有所医，即看得上病，看得起病，看得好病。因此，整合的最终目的是公平。如果离开公平谈整合，就成了完全从医学科学技术本身而不是从社会角度去考虑问题。事实上医学是一个社会发展问题，它的好坏关系到社会的发展，也关系到人们能否公平地享受到健康服务。我觉得这是从总的思路上考虑的。我们2 0 0 9 年1 1 月将要召开的“医学发展高峰论坛”的两个关键词整合、公平，是非常重要的，它们之间也是有机联系的。这两个问题不是我们要照顾到、考虑到的问题，而是医学发展本身必须要考虑的问题。科学是追求未知的问题，要探讨真理，但医学不像其他科学，医学本身还是个技术问题，这个技术是为人民谋福利的，也就如中国古语所说的“医乃仁术”。所以，医学本身就含有一个为了人民能够公平地享受健康服务的概念，含有对生命的尊重等人文精神，这是医学本身的特点，并不是外部强加给医学的。而当前最主要的就是一个公平问题。这不仅仅是中国的问题，也是世界性的问题。甚至有人说过，整个世界百分之八九十的卫生资源为百分之一二十的人服务，这种现状不是哪个人形成的而是经济社会发展本身就会形成的，是贫富差距问题，但是市场经济发展本身解决不了公平川题。享受健康是人类最基本的需要，尤其是现在特别强调和重视人权以后，大家认识褂特别清楚，不能公平地享受健康是不行的。但公平的享受实际上只能是公平地享受基本的I 廷疗还是具有相对性。2 公共卫生与医学的分裂公共卫生址在I ( ) 世纪末期到2 0 世纪初期这一阶段发展起来的，从这一时期诺贝尔生理学医学奖获得行的成就来看，传染病、流行病、营养缺乏病等有关成就最多，预防医学的发展非常快。2 0 世纪初期，环境卫生学和统计学、病原微生物学、营养学等，是最重要的学科，所以环境卫生工程发展了。由于这些学科的发展，公共卫生成为一个专门的学科群，洛克菲勒基金会就专款支持了公共卫生学院的建设，美国约翰·霍普金斯大学和哈佛大学的公共卫生学院，都是在1 9 1 6 年前成立的。这种建设不仅仅是在美国，同时在发展中国家也建立起公共卫生学院。在建立公共卫生学院以前，公共卫生和所谓的临床医学是不分的，医学包括了公共卫生。最典型的就是热带病学，热带病学很重要的内容是预防医学，公共卫生在英国就是设在热带医学研究所，在德国汉堡也是设在热带医学研究所。所以我与有关教授讨论过，他们认为从医学里面拉出来单独建立公共卫生学院，对于公共卫生学科的发展有很大的作用。我觉得完全有道理。但到现在来看这个问题，所渭的“分裂”没有预料到会产生这样一个不良后果。它将临床医学与预防医学以及公共卫生完全割裂开来。因为医学是一个完整的体系，各学科之间是相互联系和补充的，他们在保障人民健康和防治疾病也都各自发挥着不同的作用，这种分裂将这种联系和补充也都给分裂了。3 整合的主要方面3 1 大医院和社区医学的整合整合的问题在以前以传染病、流行病为主的时期还不怎么突出，而对当前的慢性病，就非常突出了。临床医学的发展越加精细，分科很细，细才能深入，这也是应该的。但是对一个慢性病病人完全集中在诊断和治疗上，很难奏效。对于慢性病，很重要的、也很困难的是病人的管理和照料，这项任务应该主要由家庭医学来承担，诊断和治疗只是疾病康复的一个阶段而已。慢性病治疗过程是很漫长的，各个环节的干预都很重要，也必不可少；病重的时候到大医院住院一段时间。然后出院，出院后进行一般的照料和照顾，出现问题以后再住院，常常这样循环，最后衰退。在这个过程中，真正在三级医院住院是很短暂的，所以，我们当年讨论医学目的的时候，考虑对待病人，尤其是慢性病人，是C a r e 还是C u r e ，实际上很长时间是要C a r e 的。但现在我们在实际的医疗服务上是完全分段的，即家庭医生阶段和三级医院专科医生阶段，但他们之间互不沟通，处于割裂状态。这样的割裂，第一不利于整体地来考虑疾病的情况，第二不利于考虑预防的问题。这方面，儿科的情况最能说明问题，三级医院的儿科在解放以前，甚至还办过W e l lB a b yC l i n i c ，即保健门诊，在解放以后都没有了，但在解放初期，甚至文革前，儿科门诊接诊第一步都做初检，看看有没有K o p l i k ss p o t s ，也就是科氏斑，防止在儿科门诊交叉感染，起着重要的把关作用。这些都说明在三级医院中预防工作亦是很重要的，因为现在都接种白喉、百日咳、麻疹等疫苗，所以儿科门诊这些筛查也都没有了。但S A R S 出现后，这种情况又有必要了，但现在的医院没有这种常规，因而医生也就没有了这种观念。这种割裂，再加上政策和经济上的导向，使得割裂变得更大了。给我印象非常深的是，2 0 世纪8 0 年代改革开放初期，病人成了“摇钱树”，留下病人住在医院，就可以收费，以药养医。而文化大革命以前，我们北医的医院与协和医院，是非常不希望门诊病人多的，目标很明确：这种级别的医院就应接受疑难的、治疗困难的转诊病人，应以这些病人为主。那时候我们还总是统计、分析门诊病人中有多少不应该到大医院来就诊的。这种看法为什么现在变了呢? 住院把病人留下，就带来了经济利益，这是经济政策造成的。医疗服务体系不按照业务本身要求和规律来运行，反而受经济杠杆的影响，跟着经济的指挥棒走，这是违反科学规律的。同时再加上职称评定的一系列规定，职称又和待遇、房子等等各方面都挂钩。同样一个医生毕业之后在大医院里发展就快，进步也快，在社区医院就很难。其实这些现象都是不正常的，都是经济作为主要的指挥棒造成的。其实，家庭医学衰减不仅仅是在我们国家，在一些西方国家也是如此。但他们采取了很多3 9医学发展高峰论坛ll医学整合4 0有效的办法来解决，最重要的是加强培训。再加上工资待遇等方面的优惠等等。比如，英国有家庭医生皇家学会，与外科、内科学会同等地位。这些问题何以在别的国家就解决得好，原因是价值观的导向不一样。比如，他们在基层做得很好的医生并不见得就做教授，但也能够得到很好的待遇。对我们国家来讲，这方面存在的问题是比较严重的。在我国发展医疗卫生的时候，一段时间内主要是集中发展大医院，大医院是发展起来了，但家庭医生、地段医院、社区医院的培养或发展却被大大地忽略了。现今，他们在人们眼中简直就是落后技术的代表。而现在的医学生培养主要在大医院里，实习也不在基层，家庭医学在逐渐地衰减。究其原因，主要是国家的政策导向本身出了问题。这种导向必然会造成这样的结果。以目前的状况，要提高基层的、社区的医学水平，促进其发展，是非常困难的。因为那里的医生缺乏应有的实践，病人也不去，他们不可能积累起经验来。再加上主任医师、副主任医师等职称的困扰，他们就没有积极性，年轻人也因而不愿去，这样就形成了一个不良的循环。这些问题不解决、不改变是不行的。西方国家没有主任医师、副主任医师等所谓的职称头衔，医生能做什么就做什么，很简单，即便在大医院里也没有主任医师这一职务，甚至教授工资不一定比有名的医生高，可能还不如一般的医生，这种指挥棒的导向应该说是非常好的。作为医疗服务来讲，医疗机构只有把三级医院和社区进行整合，一起来处理疾病的整个发展过程，认真分析并要明确疾病哪一阶段在什么地方处理最好，哪些问题在什么地方解决。只有这样，才能有效地做好防病治病。北大人民医院的何权瀛医生做了很多年哮喘病防治结合工作，在他刚开始研究时，我就鼓励他要认真、持久地开展这项工作，现在他已做得很有成效了。最近，北京市政府也非常重视和支持大医院和社区的整合。我很早就与协和医院内分泌科的池芝盛医生结识，他在1 9 6 4 年治疗糖尿病时，就把糖尿病的知识教给病人，跟病人交朋友，交得很深入。那时候他已经做了好多这方面的工作，并且做得非常好。像这样从慢性病的管理到慢性病的诊疗过程全部考虑到了，当然效果就好多了，并且医患矛盾也都解决了。如果病人和医生的关系确实都是朋友关系了，怎么可能还会有那么对立的情绪呢。这些问题要是解决了，其他问题随之也就会解决的。何权瀛医生也是这样做的。如果医生都能这样做，不可能会有那种对立的情绪。大医院和社区医疗的关系问题，不是一般的合作，需要整合起来考虑，有了这样的整合思路之后，就应该制定相应的政策来支持，不支持或不符合这种整合的政策就应该加以调整。3 2 对疾病的防治要从人的生命周期和体系的视角进行整合现有研究成果已经证明，很多慢性病要从儿童时期或者更早时期注意，加强预防。北大医院一直很注意这个问题，虽然现在医院里分科细了，但他们对于一些疾病非常注意纵向的观察，了解和掌握其发生和发展的过程和特点。以便制定有效的预防和治疗措施。他们常常多个科室合作进行研究，比如，“大人病”与儿童期的发育有关，肾内科就与儿科合作进行纵向观察。这种纵向的观察要能做好的话，可能会有额的发现。这个医院实际上对许多疾病通过这种研究已经有了新的发现。这个例子对我们很有启示。它告诉我们要从人的整个生命过程进行预防保健的整合。另一方面是科室整合。实际上我们已经做得很多了，如心血管内外科的整合，这种整医学发展高峰论坛II医学整合瀛合有利于完整地、合理地解决心血管疾病问题。现在有些人对大医院的这种科室重新整合存有疑问。但是应该整合，这是必然的趋势。要考虑的问题是，在新的技术发展中如何更好地、合理地加以整合。这是个技术问题。从公共卫生角度，陈竺部长讲了3 P ，即预报、预防、个体化，这是临床工作中加强预防很实在的步骤，要想解决好，就必须在各层次上考虑整合。医学生的培养教育要是没有这种观念。毕业出来当了医生也不会考虑；研究工作如果不考虑这种整合，就没有成果。所谓的3 P 也是很难。只有把这些方面联合起来，再结合医院加强临床研究与流行病学研究、预防和公共卫生的研究，这项工作才能实实在在地做好。3 3 医学研究的整合现在有人提出少数医院应该像研究型大学一样改成研究型医院，这种思路是很对的。不仅仅在医院设一些研究项目和研究室，更重要的是医院的整体工作要从研究角度来考虑。吴阶平教授曾讲过临床研究的蕈要性。医学发展不一定靠着实验医学、实验室、试管或动物，当然这些是必不可少的，但最终解决问题还得靠临床研究，必须能应用到人的身上，要对人的疾病治疗有效。比如精神病，不可能只靠动物实验，最后还要靠临床研究。而临床医学的研究和发展对于将来生命科学中认知科学的发展又是一个颜的发展点。现在生命科学生长点有两个大方面，一是人类基因组，二是认知。认知学科大体包括神经科学、哲学、心理学、语言学、计算机科学等，但临床医学处于非常重要的地位，比如失语症，可以从失语症的表现去研究认知科学。因此，结合临床进行相关的科学研究很有意义。在这里，我要谈谈研究的创新。我参加过神经管畸形的一些预防工作，和美国C C D合作，对北医来说，合作了2 0 年了，很难得的。从参加这个合作项目我就体会到，有所创新是很难的。教育上如果能创新，让医学生都有这种创新观念，有创新的愿望，确实很难。药学院一个教授就说，我们药学系的教授本身科研工作就做得不多，怎么培养创新的学生呢? 当然现在已经有很多的改进了，教改也在深入进行。而科研创新，特别是医院的创新，人群现场研究的创新，还是很艰苦的。比如，我们现在的临床药理基地，要求医院达到G C P 标准，这是很好的。但是医院要出好的科研成果，就要从整体上考虑，所有方面是不是都能严格，资料是不是完整。所以，我建议成立几个研究型医院，研究型医院应该是公益性的，国家要有投资，使医院不靠看病赚钱发展，真正从临床医学的需要和战略发展的总体思路上搞研究，才能研究出