小儿慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病

KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/小儿慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病小儿慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病炎症性脱髓鞘周围神经病是儿科常见神经病.按起病缓急和病理分为急性和慢性两种类型.急性炎症性脱髓鞘多发性神经病(acuteInflammatorydemyelinatingpolyneuropathy，AIDP)又称格林-巴利综合征(Guillain-Barresyndrome，GBS)，已为大家所熟悉.慢性炎症性脱髓鞘多发性神经病(chronicinflammatoryDemyelinatingpolyneuropathy，CIDP)呈慢性进行性或反复发作临床过程，对皮质激素治疗有效。一、病因本病病因不明，但对该病的易感性可能受 HLA 基因的影响。已发现 CIDP 患者的某些 HLA 抗原增加。Gabreels 等报告两个同胞中出现 CIDP，他们都有 A11Bw16sDR4 表型，而另一个没有同样表型的同胞未患病。Feeney 等在最近的一组 71 例病人的研究中发现HLA-DR2、-DR7、-B44 与 CIDP 有明显关系。免疫学研究提示 CIDP 发病与免疫机制有关。将 CIDP 病人血清注入动物神经内未引起脱髓鞘改变，而将有 lgG 异型蛋白的 CIDP病人的 lgG 注入鼠坐骨神经后，产生了脱髓鞘改变，提示病人血清中存在 CIDP 致病因子，体液免疫参与了发病过程。临床上血浆交换治疗有效也支持此种推测。Matsumoro 等对 CIDP 活检神经作组织免疫病理研究，发现巨噬细胞渗入神经纤维基膜，由巨噬细胞包围的髓鞘被破坏。用双标记KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/免疫荧光检测发现，病变区 HLA-DR 抗原首先由巨噬细胞而非雪旺细胞表达。神经内膜有 T 细胞存在且与脱髓鞘的严重度相关。T 细胞亚群检查发现以 CD8+细胞为主。未发现 B 细胞浸润及免疫球蛋白和补体的沉着。这些都提示细胞免疫也参与了致病过程。二、临床特征(一)发病年龄与性别从新生儿至 72 岁均可发病。男：女=11.5：1，Sladky 等报告62 例小儿脱髓鞘性神经病，符合 C1DP 者 6 例，占慢性脱髓鞘病的16.8%。其中 2 例出生后就发病。(二)临床表现约 1/3 的病人有前驱感染史。以成人为主的 92 例病例组中，29例(32%)在发病前 6 周有前驱感染史，其中 21 例为非特异性上呼吸道感染、胃肠炎和膀胱炎，8 例有特殊感染和接种史。另有报告 4例患儿中 2 例病前 46 周有水痘感染史。而 Sladky 等的 6 例儿童均无前驱疾病。多数(72%)表现为混合性运动感觉性神经病，22%以运动神经病为主，6%以感觉障碍为著。94.8%表现程度不等的肌力减退，多从下肢起病，累及双侧肢体的近端和远端，甚至近端重于远端，也可以上肢无力为首发症状。可有颈屈肌无力或呼吸肌麻痹等。肌萎缩相对较轻。新生儿或婴儿期起病者可表现为全身性松软，肌张力低下，运动发育延迟。7.6%60%合并颅神经损害，多累及面神经。也可有眼外肌麻痹和球麻痹，在三组共 15 例婴儿和儿童 CIDP 中，KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/仅 1 例发病时有轻微面瘫，6 年后出现构音和吞咽困难。72%86%有感觉障碍，但多轻微。包括疼痛、麻木、烧灼感及手套袜子样感觉异常，也可有感觉减退或缺失。痛温觉较少累及，多见触觉和振动觉受损，少数深感觉障碍，严重者可出现共济失调。有学者报告 CIDP 的深反射减弱或消失，自主神经功能障碍比较少见。有人报告部分成人 CIDP 患者伴有中枢多发性脱髓鞘病灶，Feasby 认为 CIDP 患者的磁共振成像中很少有典型多发性硬化样改变，未见儿童时期 CIDP 伴中枢脱髓鞘的报告。Dyck 报告的成人病例中，11%伴耳廓神经、颈后等浅表神经粗大。Sladky 的 6 例婴儿中 4 例有神经粗大。少数起病较早，病程长的可有弓形足畸形。Baba 等报告 6 例儿童 CIDP，除弓形足和神经粗大外，其余临床表现均与成人相似。(三)病程经过及预后临床主要呈复发-缓解及慢性进行性两种经过。McCombe 等报告复发型占 47%65%，慢性进行性占 35%53%。Sladky 等的 6例婴儿均呈慢性进展，Colan 等报告的 5 例儿童最初为亚急性进展病程，类固醇治疗后恢复正常，之后 3 例复发。关于其最终结局，Dyck 等报告 64%最终康复或仅遗留轻微运动功能障碍，19%丧失独立生活能力，22%死于疾病本身或并发症。McCombe 等对 92 例272 岁 CIDP 作 10 年随访，73%基本康复，7.6%死亡或丧失独立生活能力。KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/三、辅助检查(一)脑脊液脑脊液中蛋白升高而细胞数正常是 CIDP 的特征之一。在两组儿童病例中蛋白升高达 0.613.38g/L，平均 1.45g/L。(二)电测定主要表现为运动神经传导速度(MCV)明显降低，传导阻滞或传导时间离散现象，远端潜伏期延长，F 波缺失或潜伏期延长等，Colan 报告的 5 例患儿 MCV 仅为正常的 16.4%45.2%，Sladky 报告的 6 例中 5 例降低。但 Barohn 等报告的 59 例病例中，33%MCV未能低于正常的 70%以下，且有两例 MCV 正常，传导阻滞和传导时间离散仅分别出现在 11.7%和 13.3%的病例。Kiers 等检查了 43例 CIDP 的 162 条神经，发现 95%的神经 F 波异常，以 F 波缺失和最短潜伏期延长最多见，提示在 CIDP 早期，近端神经常受累，但不一定伴有远端传导异常。Colan 和 Sladky 的儿童病例都显示感觉神经传导速度(SCV)减慢，波幅降低或消失。Colan 发现 SCV 异常与临床感觉检查结果并不一致。有人提出 CIDP 患者同一神经的不同节段或同一肢体不同神经的相同节段，其神经传导速度减慢程度常不相同;然而，遗传性运动感觉神经病的减慢都是一致的，同一端相邻两条神经值高度相关。肌电图检查多表现为纤颤电位等失神经改变。Sladky 报告的 6例婴儿全部表现为慢性部分性去神经肌电图。(三)神经活检KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/腓神经活检以脱髓鞘及髓鞘再生为主要改变，伴单核细胞浸润及轴索变性。Feasby 等的一组病例中，15/16 有脱髓鞘，10/16 有单核细胞浸润。儿童病例都有节段性脱髓鞘及有髓纤维密度降低，部分伴神经束外膜下和内膜水肿、轴索变性和洋葱样改变等。由所选择的神经活检是远端感觉神经，尚不能完全反映整个神经的病变。如 Banohn 等报告仅 48%有脱髓鞘和髓鞘再生，21%有轴索病变，13%有脱髓鞘和轴索病变，11%有单核细胞浸润，而 18%的病例未发现异常。尽管如此，神经活检在 CIDP 的诊断及鉴别诊断中仍居重要地位。四、诊断及鉴别诊断(一)诊断标准1991 年美国神经病学会对 CIDP 诊断标准进行修改后制定了新的标准(表 11-2)。表中“必须具备的临床特征”是诊断 CIDP 的前提，若同时具有全部主要的实验室特征，可确诊为 CIDP;若仅有两条实验室特征，则可能为 CIDP;若仅有一项实验室特征，则为可疑CIDP。表 11-2CIDP 诊断标准1.必须具备的临床特征(1)累及一个以上肢体的周围运动感觉神经功能障碍(单纯性运动或感觉障碍少见)，症状呈进行性或复发性，进程超过 2 个月(2)腱反射消失或减弱，往往波及全部肢体KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/2.主要实验室特征(1)电生理指征(4 条中具备 3 条)两条或两条以上神经 MCV 降低(若波幅LLN*的 80%，则MCVLLN 的 80%;若波幅LLN 的80%，则 MCVLLN 的 70%)一条或一条以上运动神经部分传导阻滞或反应时间离散(TD)(部分传导阻滞是指刺激的近端和远端之间负峰或峰-峰间波幅下降20%，伴近、远端反应波时程相差15%，若波幅的下降20%，但时程相差15%，为 TD)两条或两条以上神经远端潜伏期(DL)延长(若波幅LLN 的80%，DLULN*的 125%;若波幅LLN 的 80%，则 DLLLN 的 150%)至少两条运动神经 F 波缺失或延长(若波幅LLN 的 80%，则 F 波延长ULN 的 125%;若波幅LLN 的 80%，助 F 波延长ULN 的 150%)(2)脑脊液脑脊液蛋白0.55g/L细胞计数10×106/L(3)神经活检：脱髓鞘改变为主3.必须除外的病症(1)临床应除外单纯性感觉神经病，手或足的残缺，色素性视网KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/膜炎，鱼鳞癣病，药物或中毒所致的周围神经病(2)实验室检查应除外低胆固醇水平，异常卟啉代谢物。空腹血糖持续7.7mmol/L，血清维生素 B12低水平，甲状腺低功，重金属中毒，脑脊液白细胞50×106/L 等(3)神经活检标本有血管炎，神经丝肿胀性轴索病变，淀粉样沉着，具有由 Fabrys 病，肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良或 Refsum 病等引起的雪旺细胞浆内包涵体(4)具有神经肌肉传递缺陷、肌病或前角细胞病的电生理特征注：*正常值低限(lowerlimitofnormal，LLN);*正常值高限(upperlimitofmrmal，ULN)。(二)鉴别诊断1.与 GBS 鉴别(1)CIDP 呈慢性进展或反复加重过程，持续时间2 个月，而GBS 起病急，于 23 周达高峰。(2)神经活检 CIDP 为慢性脱髓鞘改变，GBS 为急性脱髓鞘。(3)CIDP 激素治疗有效，GBS 无效。2.与急性运动轴索神经病(AMAN)鉴别(1)CIDP 累及所有年龄组，而 AMAN 主要见于青少年。KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/(2)CIDP 呈慢性进展或复发，运动感觉神经都受累，AMAN 类似于 GBS，急性起病，23 周达高峰，仅运动神经受累。(3)电生理检查 C1DP 运动感觉神经传导速度明显降低，AMAN为复合肌肉动作电位降低，而传导速度正常或轻度异常。(4)病理改变：CIDP 为脱髓鞘，AMAN 为周围神经华勒样变性。(5)CIDP 激素治疗有效，AMAN 无效。3.与遗传性运动感觉神经病(HMSN)鉴别 HMSN 的阳性家族史、运动发育落后、弓形足、脊柱侧弯等骨骼畸形及周围神经单核细胞浸润、神经内膜明显水肿、束与束之间的显著变异等病理改变是区别于 CIDP 的特征。对 HMSNIa 型患者可进行病变基因位点17P11.2DNA 检查，这将有助于与 CIDP 鉴别。五、治疗(一)激素皮质类固醇对 CIDP 有较肯定疗效。McCombe 对 76 例以成人为主的病例使用激素治疗，65%症状改善或完全缓解，12 例(16%)无效。Colan 的 5 例儿童 CIDP 起始量是 4060mg/d，全部有效。4 例在一周内显效，但复发病例持续较大剂量用药数年，主张开始较大剂量(2mg/kg·d)，症状明显改善后隔日一次服，若病情稳定，逐渐减量。但有人主张小剂量开始(0.5mg/kg·d)，无效再加量至1mg/kg·d，病情稳定后低维持量(0.10.15mg/kg·d)治疗。Sladky的 5 例小婴儿 CIDP，4 例在治疗 4 周内缓解，1 例在 48 周缓解，KKME-专业医学搜索引擎 http:/www.kkme.net/随访 25 年，2 例激素依赖，3 例 0.31mg/kg 强的松隔日一次服，持续缓解 223 个月。小婴儿自然缓解可能小，激素疗程应长，需在病情稳定 4 个月后缓慢减量。Baba 的 6 例儿童中，2 例有髓纤维几乎完全缺失，