冠心病患者高血压治疗科学声明的解读

作者单位：102600 首都医科大学大兴医院心内科（梁峰） ；北京大学人民医院心脏中心（胡大一） ； 中 国协和医科大学北京协和医院心内科（方全、沈珠军） 通信作者：沈珠军，E-mail: zhujun66shengmail.comACC/AHA/ASH 关于冠心病患者高血压治疗科学声明的解读关于冠心病患者高血压治疗科学声明的解读 梁峰 胡大一 方全 沈珠军 该文档是2007年美国心脏协会（AHA）科学声明的再版，重点关注高血压的流行病学， 以及其在二级预防的治疗，尤其合并冠状动脉性心脏病（CAD） 。全文重点讨论推荐稳定 性心绞痛、急性冠脉综合症（ACS） 、和缺血性心力衰竭患者的降压治疗推荐。文档各部分 推荐内容相对独立，从而使临床医生容易获取有关患者的推荐信息而不需前后参照。高血压为 CAD、卒中、肾功能衰竭的主要独立危险因素。降压药物的最佳选择仍然存 在争议，以及高血压治疗对预防和治疗缺血性心脏病（IHD）的关键性问题仅获得部分答 案：CAD 患者合适的收缩压（SBP）和舒张压（DBP）目标值是多少？治疗的益处仅仅是 降压的作用，还是除降压外特定类型的药物具有独特的保护作用？对 IHD 二级预防，不同 降压药物是否具有特殊的效果？哪些降压药物应该用于稳定性心绞痛、ACS、和缺血性心 力衰竭患者？ 该科学声明总结了已发表的相关资料，有关预防和治疗CAD时高血压的治疗。基于最 佳的证据，试图制定推荐适合于不同临床情况的降压和CAD治疗。当证据资料极少或缺乏 时，提出专家共识。所有推荐只适合成人患者。但是该声明未讨论不同方式的血压评价， 包括24小时动态血压监测。 一、高血压与一、高血压与 CAD 的相互关联性的相互关联性 （一一）高血压和）高血压和 CAD 流行病学流行病学不论任何年龄、种族、性别，高血压是 CAD 的主要独立危险因素。按照传统高血压 定义，SBP of 140 mm Hg 或 DBP of 90 mm Hg 和（或）现在使用降压药物者；估计美 国有 6500 万成人高血压患者，接近美国成年人口的四分之一；另外四分之一患有高血压前 期，即 SBP 达到 120-139 mm Hg 或 DBP 为 80-89 mm Hg。 随着年龄的增长血压升高的形式发生变化，年轻高血压患者主要 DBP 升高，而老年出 现单纯收缩期高血压。高血压患病率与年龄成正比，一半以上>65 岁美国人患高血压。 Framingham 心脏研究估测，无高血压的中年人，其后发生高血压的风险约 90%。50 岁以 前 DBP 是缺血性心脏病的主要风险因素，60 岁则脉压成为 CAD 的最强预测因子，而 DBP 与 CAD 的风险呈负相关。荟萃分析显示，从 115/75 至 185/115 mm Hg 血压范围的所 有年龄患者，SBP 每升高 20 mm Hg 或 DBP 10mm Hg，致命性冠脉事件的风险加倍。高血 压和卒中的风险几乎呈线性相关，从相对较低的 SBP 和 DBP 水平开始，现代降压是卒中 死亡率明显降低的主要原因。不良预后的绝对风险同样随着年龄增长而增加。同样的 SBP，80-89 岁患者致命性 CAD 的风险较 40-49 岁患者高约 16 倍。研究显示，基线血压 130-139/85-89 mm Hg 或级高血压的 18-39 岁患者，几乎占 60%全部高发的 IHD 、所有 心血管疾病（CVD）或全因死亡率。流行病学资料显示，较低的血压导致疾病风险降低， 提示降压可预防冠脉事件。无论男女或白人黑人，血压升高代表巨大的人群归因危险度。 1、降压治疗有效降低、降压治疗有效降低 CVD 风险：风险：有效的降压治疗大大降低高血压患者的 CVD 风险， 老年患者益处略小。CVD 或 CVD 高危患者，无论是否为高血压，血管紧张素转换酶抑制 剂（ACEI）对 CVD 预后产生有益效果。高血压前期患者（130-139/80-89mm Hg）的治疗 对预后影响无证据，而60 岁的患者。 老年高血压患者脉压大，降低 SBP 可能导致极低的 DBP（80 岁的患者，合理 的血压目标值为75 岁的患者较140 mmHg；心脏病门诊> 60%HF 患者有高血压病史；缺血性心肌病患者具有相似的高血压发生率。出现 HF 患者的治疗目标是逆转血流动力学异常，缓解症状，启动治疗延缓疾病进展和改善生存。该声明 推荐 HF 患者的血压靶目标60 岁患者 DBP 降至<60 mm Hg 时应谨 慎。老年高血压患者脉压宽，降低 SBP 可能导致极低的 DBP（<60 mm Hg） 。警示医生应 仔细评价任何不良的体征或症状，尤其起因于心肌缺血的不良表现（aC） 。 （二）（二） CAD 和稳定型心绞痛患者的降压治疗和稳定型心绞痛患者的降压治疗（1）高血压合并慢性稳定型心绞痛患者，应该用一种方案治疗包括：既往 MI 患者用 受体阻滞剂，既往 MI、左室功能障碍、糖尿病、或慢性肾脏病用一种 ACEI 或 ARB， 和一种噻嗪或噻嗪类利尿药（I A） 。 （2）对无 MI 既往史、左室功能障碍、糖尿病、或慢性 肾脏病蛋白尿患者，也应考虑 受体阻滞剂、ACEI 或 ARB、和噻嗪或噻嗪类利尿药联合 使用（IIa B） 。 （3）如果 受体阻滞剂禁忌或产生不能耐受的副作用，一种非二氢吡啶类 CCB（地尔硫卓或维拉帕米）可以代替，但是如果出现左室功能障碍则不能代替（IIa B） 。 （4）如果心绞痛或高血压仍未控制，在 受体阻滞剂、ACEI、和噻嗪或噻嗪类利尿药基 本方案基础上，可以加用长效二氢吡啶类 CCB。对有症状 CAD 和高血压的患者，应该谨慎联合使用 受体阻滞剂和非二氢吡啶类 CCB（地尔硫卓或维拉帕米） ，由于增加严重缓 慢性心律失常和心力衰竭的风险（IIa B） 。 （5）稳定型心绞痛患者，血压目标值为<140/90 mmHg（I A） 。也见各部分的血压和治疗目标。但是 CAD、既往卒中或短暂脑缺血发作、 或 CAD 等危症（颈动脉疾病、周围动脉疾病、腹主动脉瘤）的部分患者，可以考虑较低 血压目标值（<130/80 mmHg） （bB） 。 （6）高血压患者使用抗血小板或抗凝药物无特别禁 忌证，但严重未控制的高血压患者正在使用抗血小板或抗凝药物，需立即降压不应迟疑以 降低出血性卒中的风险（IIa C） 。 （三）高血压合并（三）高血压合并ACS患者的治疗患者的治疗（1）ACS 患者，如果 受体阻滞剂使用无禁忌证，最初降压治疗包括短效 1 选择 性受体拮抗剂并无内在拟交感活性（酒石酸美托洛尔、比索洛尔） 。通常 受体阻滞剂于 就诊 24 小时内开始口服用药（I A）。严重高血压或持续缺血患者，可考虑静脉用 受体 阻滞剂（艾司洛尔）（IIa B）。血流动力学不稳定患者或出现心衰失代偿时， 受体阻滞 剂的使用应延迟至病情稳定（I A）。（2）ACS 合并高血压的患者，应考虑使用硝酸酯类 降低血压或缓解持续心肌缺血或肺淤血（I C） 。疑似右室梗死患者和血流动力学不稳定型 患者，应避免使用硝酸酯类。如果适宜，最初治疗首选舌下含服或静脉用硝酸甘油，随后 可改为长效制剂。 （3）只要无左室功能障碍或 HF，如果出现 受体阻滞剂禁忌证或不能 耐受的副作用，持续缺血的患者则可用非二氢吡啶类 CCB 代替，如地尔硫卓或维拉帕米。 如果单纯 受体阻滞剂不能控制心绞痛或高血压，合理使用 ACEI 后可以加用长效二氢吡 啶类 CCB（IIa B） 。 （4）如果患者发生前壁 MI，血压持续升高，出现左室功能障碍或 HF 的证据，或患糖尿病，应该加用 ACEI（I A）或 ARB（I A） 。左室射血分数保留和无糖尿 病的较低危 ACS 患者，ACEI 可以考虑作为一线降压药物（IIa A） 。 （5）MI 后出现左室功 能障碍患者出现 HF 或糖尿病，并已经接受 受体阻滞剂和 ACEI 治疗，适宜醛固酮拮抗 剂。但必须监测血清钾水平。血清肌酐水平升高（男性2.5 mg/dL, 女性2.0 mg/dL）或 血钾升高（5.0 mEq/L）的患者，应避免使用这些药物（I A）。（6）ACS 患者出现 HF（NYHA III 或 IV 级）或 CKD 患者肾小球滤过率估测值<30 mL/min，袢利尿剂优于噻 嗪和噻嗪类利尿剂。持续高血压患者，用 受体阻滞剂、ACEI、和醛固酮拮抗剂血压仍 未控制，部分患者可以加用噻嗪或噻嗪类利尿剂以控制血压（I B）。 （7）ACS 患者血流动 力学稳定，血压目标值为<140/90 mmHg（IIa C） 。出院时血压目标值<130/80 mmHg 是合理 的选择（IIb C） 。血压应该缓慢降低，谨慎以避免 DBP 降至<60 mmHg，由于导致冠脉灌 注降低并加重缺血。 （四）缺血性（四）缺血性HF患者高血压治疗患者高血压治疗 （1）HF 患者高血压的治疗应包括多重风险因素的治疗如：血脂异常、肥胖、糖尿病、 吸烟、钠盐摄入和严密监查的运动锻炼计划（I C） 。 （2）对射血分数减低 HF 患者改善预后 的药物通常也降低血压。患者应该使用 ACEI（或 ARB）、 受体阻滞剂（卡维地洛、琥 珀酸美托洛尔、比索洛尔，或奈比洛尔）、和醛固酮受体拮抗剂治疗（I A）。（3）噻嗪 或噻嗪类利尿剂应该用于血压控制、减轻容量负荷过重和相关症状。严重 HF 患者 （NYHA III 和 IV 级）或严重肾功能障碍者（肾小球滤过率估测值<30 mL/ min） ，应使用 袢利尿剂进行容量控制，但是降压方面较噻嗪或噻嗪类利尿药效果差。利尿剂应该与 ACEI 或 ARB、和 受体阻滞剂合用（I C）。（4）对射血分数减低 HF，研究显示 ACEI 与 ARB 坎地沙坦或缬沙坦益处相等。两种药物均有效降压（I A）。 （5）醛固酮受体拮抗 剂螺内酯和依普利酮显示对 HF 有益，应该包括在射血分数减低（<40%）HF（NYHA - IV 级）治疗方案中。需要保钾利尿剂的患者选择一种并代替噻嗪利尿剂。如果醛固酮受体 拮抗剂合用 ACEI 或 ARB，或患者出现肾功能不全，应定期监测血清钾。但如果男性血肌 酐2.5 mg/dL 或女性2.0 mg/dL，或血清钾浓度5.0 mEq/L，不应使用这些药物。螺内酯或依普利酮可与噻嗪或噻嗪类利尿剂合用，尤其顽固性高血压患者（I A）。 （6）NYHA III 或 IV 级 HF 或射血分数减低 HF 的非洲裔美国患者，肼苯哒嗪和硝酸异山梨酯应该用于 利尿剂、ACEI 或 ARB、和 受体阻滞剂治疗方案中（I A）。其他人群患者可能同样受 益，但是尚未验证。（7）高血压合并射血分数保留 HF 患者，推荐控制收缩期和舒张期高 血压（I A） ，出现房颤控制心室率（I C） ，以及缓解肺淤血和外周水肿（I C） 。 （8）对射血 分数保留 HF 合并高血压患者，使用 -肾上腺素受体阻滞剂、ACEI、ARB、或 CCB 可有 效减轻 HF 症状（IIb C） 。 （9）IHD 患者，急性高血压合并肺淤血的治疗原则与 STEMI 和 NSTEMI 患者相似，如上描述（I A）。血流动力学不稳定患者，这些治疗应该延迟至 HF 稳定后启动使用。 （10）高血压合并射血分数减低 HF 患者避免使用的药物为非二氢吡啶类 CCB（如维拉帕米和地尔硫卓） 、可乐定，莫索尼定、肼苯哒嗪不合用硝酸酯类（III B） 。 只有治疗高血压和 HF 其他药物用到最大耐受剂量仍不能充分控制血压，则 -肾上腺素能 受体阻滞如多沙唑嗪才使用。这组患者也应谨慎使用非甾体类抗炎药，由于其对血压、容 量状态、以及肾功能的影响（IIa B） 。 （11）血压目标值为<140/90 mmHg，可以考虑进一步 血压降至<130/80 mmHg。DBP 升高合并 CAD 和具有缺血证据 HF 患者，血压应该缓慢降 低。脉压大的老年高血压患者，SBP 的降低可