慢性咳嗽的诊断与治疗

慢性咳嗽的诊断和治疗慢性咳嗽的诊断和治疗天津市胸科医院天津市胸科医院 邵宝生邵宝生慢性咳嗽诊治进展。咳嗽诊治指南颁布的历史，从 1998 年到 2009 年。 2009 版咳嗽诊治指南指出：“咳嗽是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。临床上咳嗽是内科患者最常见的症状。” 咳嗽的流行病学。咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状，唯一的症状或伴随症状。呼吸专科占 95% ；普通内科占 50% 。慢性咳嗽占呼吸科门诊量的 10% 38% 。 在美国，成年人咳嗽患病率 14%-23% ，是就诊原因的首位，每年治疗费用超过 10 亿美元。 （幻灯 5 ）咳嗽产生的原因与机制。咳嗽的发生过程：各种刺激通过咳嗽感受器、传入神经、兴奋咳嗽中枢，咳嗽中枢发出冲动通过传出神经作用于呼吸肌，引起咳嗽。这是图示。 咳嗽反射的解剖学与发病机制。分为快适应刺激感受器、慢适应牵张感受器、 C 纤维末梢。它们不同的作用于对化学剂、肌腱的敏感性，对平滑肌痉挛的敏感性以及对化学刺激单纯的敏感。 （幻灯 7 ）这是咳嗽感受器分布示意图。 咳嗽机理。咳嗽感受器对机械和化学刺激的反应。气道炎症使黏膜上皮屏障破坏，暴露过多的快适应刺激感受器和 C 纤维末梢。气道炎症细胞浸润并释放炎性介质，如组胺、前列腺素类等在气道内积聚。内源性激肽（特别是缓激肽）、 P 物质、组胺、神经肽的降解受阻使之在气道集聚，使咳嗽感受器致敏，气道反应性增高使气道平滑肌痉挛，而刺激快适应牵张感受器。 有效咳嗽所必备的条件。反射弧传入和传出通路正常，气流和气道黏液薄层有效相互作用。高气流流速最后形成咳嗽。 影响咳嗽有效性的因素。咳嗽机械动力学改变：呼气肌和吸气肌无力；肺活量低；胸壁运动异常。黏液流变学改变 : 黏液含水量减少； 黏液厚度增加。黏液纤毛功能障碍：吸烟。 咳嗽的过程包括吸气相、加压相（也就是声门关闭）、呼气相，这时候咳嗽发生。 咳嗽的危害。咳嗽影响患者生活质量。急性咳嗽和慢性咳嗽一样影响患者生活质量。慢性咳嗽对女性的影响较男性更多，甚至可以引起尿失禁。 目前咳嗽诊治现状诊断困难。慢性咳嗽的病因复杂，诊断困难。由于病因不明，治疗上无针对性，患者经常反复就医。 咳嗽诊治现状滥用抗生素。被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”的患者长期接受抗生素治疗。滥用抗生素，不仅加重患者的身心负担和医疗花费，影响患者的日常工作和生活质量，增加了药物不良反应的发生，而且还可能意示着严重疾病的征兆。 咳嗽的分类。咳嗽的分类按时间分为急性、亚急性和慢性。按性质分为干咳和湿咳。 咳嗽的病因。根据胸片有无异常分为： 1. 胸片有明显病变者，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。 2. 胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者（即不明原因慢性咳嗽）。 咳嗽的分类和病因。急性咳嗽一般小于 3 周。病因主要是普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘。亚急性咳嗽， 3-8 周，病因包括感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘。慢性咳嗽 ，一般大于 8 周。 原因较多。最常见的有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎。 咳嗽持续时间与发病机制。包括急性咳嗽、迁延性咳嗽（实际上是亚急性咳嗽）、最后是慢性咳嗽。 慢性咳嗽，咳嗽持续 8 周以上。 慢性咳嗽。初查 X 线胸片有明显病变者：肺炎、肺结核、肺癌等。不明原因性咳嗽：胸片无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者，简称慢性咳嗽。不明原因性咳嗽的病因相对复杂，明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗。慢性咳嗽的定义。咳嗽反复或持续 8 周以上。咳嗽是主要症状，可有痰，但无咯血。否认既往有与咳嗽有关的慢性呼吸系统疾病史。最近胸部 X 线检查无异常。 慢性咳嗽一般情况。发病率：在不吸烟成年人群中高达 10% 40% 。危害：损害身体脏器机能，对心理和社会功能造成负面影响，降低生活质量。 难题：及时有效控制咳嗽症状，解除患者痛苦 。 慢性咳嗽主要病因 . 。上气道咳嗽综合征、 哮喘、 CVA （就是咳嗽变异性哮喘）、以咳嗽为主的哮喘、 以哮喘激素治疗喘息控制但遗留咳嗽，这都是哮喘引起的咳嗽。 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎（也叫 EB ）、胃食管反流性咳嗽。这是慢性咳嗽的主要病因。 咳嗽病因可单独或合并存在 . 。可以是单一的病因或者几个病因同时存在。 咳嗽的复合病因。单一病因占 83% 。 （幻灯 26 ）这是其中的病例。男性， 34 岁，反复咳嗽伴白泡沫痰，一年半。他的病因是什么呢？是舌跟异位涎腺致慢性咳嗽。 （幻灯 27 ）还有男性， 47 岁，反复干咳 10 年。病因是颈椎病导致的咳嗽。 （幻灯 28 ）上气道咳嗽综合征的发病机制。各种鼻炎，鼻咽部炎症，鼻窦炎引起鼻涕后流，大量炎性分泌物向咽后滴流，直接刺激上呼吸道咳嗽感受器。或炎性分泌物损伤气道黏膜导致气道炎症，刺激咳嗽感受器，引起慢性咳嗽。 2006 年，咳嗽循证指南推荐用“上呼吸道咳嗽综合征” 一词代替“鼻后滴漏综合征”。如图所示。 引起上呼吸道咳嗽综合征的基础疾病：季节应变性鼻炎、常年应变性鼻炎、血管舒缩性鼻炎、感染性鼻炎、真菌性鼻炎、普通感冒。刺激上呼吸道的病症，均能引起上呼吸道咳嗽综合征。 上气道咳嗽综合征的临床表现：咳嗽、喉痒、常有清喉、感有分泌物从咽部往下流、可有鼻部症状、喉部分泌物流动感、仰卧位或清晨加重。 上呼吸道咳嗽综合征的诊断标准：发作性或持续性咳嗽，白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。鼻后滴流和 / 或咽后壁黏液附着感。有鼻炎、鼻窦炎等病史。检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。鼻窦平片或 CT 示鼻窦黏膜增厚， >6mm 或窦腔模糊不清或有液平。针对性治疗咳嗽缓解。 （幻灯 32 ）这是咽隐窝的炎症水肿。 （幻灯 33 ）这是鼻后滴漏现象。 （幻灯 34 ）这是鼻后腺体增生。 （幻灯 35 ）这是喉咽部后壁呈鹅卵石样观。 咳嗽变异性哮喘（也叫 CVA ）的临床特点：可以发生于任何年龄，老年人群的患病率较中青年多。咳嗽常因上呼吸道感染、吸入冷空气、剧烈运动后诱发，深夜或凌晨加重。常有明显的发作期和缓解期。发作有一定的季节性，以春秋季多见，肺功能检查多数正常。气道反应性增高，支气管激发试验呈阳性反应。抗生素和单纯的止咳药疗效不佳，扩张支气管和抗炎治疗显效 。 咳嗽变异性哮喘的发病机制：气道炎症以大、中气道为主。大中气道的咳嗽感受器较远端小气道丰富，受刺激易引起咳嗽。气管软骨环的存在，平滑肌相对减少，气道痉挛不明显，较少出现喘息。 中国指南，咳嗽变异性哮喘的诊断。慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；支气管激发试验阳性或 PEF 日变异率 20 ；支气管扩张剂、糖皮质激素有效；排除其它原因引起的慢性咳嗽。 嗜酸粒细胞性支气管炎 ( 也称 EB) 。定义：一种以气道嗜酸性粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎， 是慢性咳嗽的重要原因。 EB 诊断标准：慢性咳嗽，多为刺激性干咳嗽，或伴少量粘痰。 X 线胸片正常，肺通气功能正常，气道反应阴性，最大呼气流速昼夜变异率正常。痰嗜酸粒细胞正常，痰嗜酸粒细胞 3% 。排除其它嗜酸细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素有效。其临床表现无特异性，体格检查无异常发现，诊断主要依靠痰诱导细胞学检查。最主要的就是痰的痰嗜酸粒细胞增高。 变应性咳嗽 ( 也称 AC) ，具有一些特应性的因素， 抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效， 但不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或 EB ， 将此类咳嗽定义为 AC 。主要特征是刺激性干咳，多为阵发性。油烟、灰尘、冷空气、讲话等诱发或加重，常伴有咽喉发痒。 AC 诊断标准：慢性咳嗽，肺通气功能正常， 气道高反应性检测阴性。具有下列指征之一 : 过敏物质接触史。 SPT 阳性。 血清总 IgE 或特异性 IgE 增高。 咳嗽敏感性增高。 排除 CVA 、 EB 、上气道咳嗽综合征等其他原因。抗组胺药物和 ( 或 ) 糖皮质激素治疗有效。 （幻灯 43 ）胃食管反流性咳嗽，以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状，少数伴有胸闷，无喘息，肺功能正常，无气道高反应性。为呼吸道以外病变引起慢性咳嗽的最常见病因。只有部分病人（约有 25 ）有胃肠道症状。如图所示。 胃食管反流性咳嗽诊断标准：慢性咳嗽， 24 小时食管 PH 监测积分 12.70 ，或反流与咳嗽症状相关概率 SAP 75% 。排除 CVA 、 EB 、鼻炎 / 鼻窦炎等疾病。抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 不能进行 pH 值检测的咳嗽诊断指征：有明显的咳嗽和进食相关的病史；有胃食管反流症状；排除 CVA 、 EB 、应变性鼻炎 / 鼻窦炎等疾病；抗反流治疗后咳嗽消失或缓解。慢性咳嗽治疗方法。病因导向治疗：先明确病因，治疗基础疾病。这是标准方法。第二是经验性治疗：针对可能病因的试验性治疗。然后补充手段。再有就是病因导向和经验性治疗相结合，也就是上述病因导向治疗与经验性治疗结合。 病因导向治疗的分类。先全面检查，后针对性治疗。还有边检查，边治疗。这是两种方法。 （幻灯 48 ）病因导向治疗分类。如图所示。 （幻灯 49 ）这是病因导向治疗分类的边检查，边治疗。 病因导向治疗的先检查后治疗。诊治时间短，费用较昂贵 。先全面辅检：包括鼻旁窦 X 线片、支气管舒张或激发试验、诱导痰细胞分析、食管 24 小时 pH 监测、纤维支气管镜和胸部 CT 等，推出可能病因，再针对性治疗来确诊。边检查，边治疗，费用相对少，但诊治时间长。先对某一病因进行辅检，建立疑似诊断，通过疗效明确或排除该病因。然后再对其它病因进行检查治疗，直至所有病因明确并控制咳嗽 。 病因导向治疗的意义及局限性。病因导向治疗意义：明确了慢性咳嗽的常见病因。如上气道咳嗽综合征、咳嗽变异型哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎和胃食管反流性咳嗽。揭示多种病因同时存在， 提高治愈率。慢性咳嗽三联征治愈率可达 84 98% 。病因导向治疗局限性：明确病因需要一定的诊断设备，在基层医院难以开展。较多辅助检查增加医疗费用。部分有创辅助检查会带来一定痛苦。完成辅助检查花费时间，延缓初始治疗，延长诊治周期。少数患者经全面检查仍可能无法确诊。仅能建立疑似诊断，无法预测针对性治疗的疗效。 经验性治疗定义：无病因诊断依据时，根据病情和可能病因给予相应治疗措施，通过治疗反应来确立或排除诊断，以尽快控制咳嗽症状和治疗疾病 。经验性治疗实施基础：常见病因较明确。常见病因有相应治疗措施。比如上气道咳嗽综合征，采用抗组胺药物；咳嗽变异型哮喘，采用支气管扩张剂和糖皮质激素；嗜酸粒细胞性支气管炎，采用糖皮质激素 ；胃食管反流性咳嗽，采用质子泵抑制剂。常见病因无恶性疾病。 经验性治疗的优点：简单方便，利于在基层医院推广；无需大量辅助检查，节省医疗费用；缩短初始治疗时间，尽快缓解症状。 减少有创检查痛苦，提高依从性。经验性治疗有效也是确诊病因的必备条件。经验性治疗无效，可排除一些病因，缩小辅检范围。 对待咳嗽迷宫，如何应对？第一重视病史，包括耳鼻喉和消化系统检查。检查由简单到复杂，先从常见病检查，后少见病。根据治疗反应确定咳嗽病因，治疗无效时再选择有关检查。 病因治疗对症治疗。首选作用全面又安全的复方止咳药。 阿斯美是疗效全面安全的复方止咳药。一种药物，四种成分。包括氨茶碱、扑尔敏、那可丁、甲氧那明。它有 5 大作用：平喘、抗过敏、止咳、祛痰、抗炎等作用。 阿斯美在急性、亚急性、慢性咳嗽的临床观察当中有很好的疗效。 （幻灯 58 ）它能改善急性支气管炎症状及体征。总有效率能达到 93% 。 （幻灯 59 ）阿斯美在治疗亚急性咳嗽作用更全面。如图所示。 （幻灯 60 ）美普清对 2 受体选择性最高 . 。支气管扩张剂对于慢性咳嗽有很好的疗效。其他的像吸入性的支气管扩张剂， 2 激动剂等等对慢性咳嗽都有很好的疗效。 美普清的多重作用机理。抑制释放乙酰胆碱、抑制 P 物质所引发之咳嗽、減少血管通透性、增加纤毛摆动、增加活化腺苷酸环化酶、抗炎、抗过敏应作用；支气管扩张