慢性咳嗽的诊断与治疗
7页1、慢性咳嗽的诊断和治疗慢性咳嗽的诊断和治疗天津市胸科医院天津市胸科医院 邵宝生邵宝生慢性咳嗽诊治进展。咳嗽诊治指南颁布的历史,从 1998 年到 2009 年。 2009 版咳嗽诊治指南指出:“咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子。临床上咳嗽是内科患者最常见的症状。” 咳嗽的流行病学。咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状,唯一的症状或伴随症状。呼吸专科占 95% ;普通内科占 50% 。慢性咳嗽占呼吸科门诊量的 10% 38% 。 在美国,成年人咳嗽患病率 14%-23% ,是就诊原因的首位,每年治疗费用超过 10 亿美元。 (幻灯 5 )咳嗽产生的原因与机制。咳嗽的发生过程:各种刺激通过咳嗽感受器、传入神经、兴奋咳嗽中枢,咳嗽中枢发出冲动通过传出神经作用于呼吸肌,引起咳嗽。这是图示。 咳嗽反射的解剖学与发病机制。分为快适应刺激感受器、慢适应牵张感受器、 C 纤维末梢。它们不同的作用于对化学剂、肌腱的敏感性,对平滑肌痉挛的敏感性以及对化学刺激单纯的敏感。 (幻灯 7 )这是咳嗽感受器分布示意图。 咳嗽机理。咳嗽感受器对机械和化学刺激的反应。气道炎症使黏膜上皮屏障破坏,暴露
2、过多的快适应刺激感受器和 C 纤维末梢。气道炎症细胞浸润并释放炎性介质,如组胺、前列腺素类等在气道内积聚。内源性激肽(特别是缓激肽)、 P 物质、组胺、神经肽的降解受阻使之在气道集聚,使咳嗽感受器致敏,气道反应性增高使气道平滑肌痉挛,而刺激快适应牵张感受器。 有效咳嗽所必备的条件。反射弧传入和传出通路正常,气流和气道黏液薄层有效相互作用。高气流流速最后形成咳嗽。 影响咳嗽有效性的因素。咳嗽机械动力学改变:呼气肌和吸气肌无力;肺活量低;胸壁运动异常。黏液流变学改变 : 黏液含水量减少; 黏液厚度增加。黏液纤毛功能障碍:吸烟。 咳嗽的过程包括吸气相、加压相(也就是声门关闭)、呼气相,这时候咳嗽发生。 咳嗽的危害。咳嗽影响患者生活质量。急性咳嗽和慢性咳嗽一样影响患者生活质量。慢性咳嗽对女性的影响较男性更多,甚至可以引起尿失禁。 目前咳嗽诊治现状诊断困难。慢性咳嗽的病因复杂,诊断困难。由于病因不明,治疗上无针对性,患者经常反复就医。 咳嗽诊治现状滥用抗生素。被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”的患者长期接受抗生素治疗。滥用抗生素,不仅加重患者的身心负担和医疗花费,影响患者的日常工作和生活质量
3、,增加了药物不良反应的发生,而且还可能意示着严重疾病的征兆。 咳嗽的分类。咳嗽的分类按时间分为急性、亚急性和慢性。按性质分为干咳和湿咳。 咳嗽的病因。根据胸片有无异常分为: 1. 胸片有明显病变者,如肺炎、肺结核、支气管肺癌等。 2. 胸片无明显异常,以咳嗽为主要或唯一症状者(即不明原因慢性咳嗽)。 咳嗽的分类和病因。急性咳嗽一般小于 3 周。病因主要是普通感冒、急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢支急性发作、哮喘。亚急性咳嗽, 3-8 周,病因包括感冒后咳嗽、细菌性鼻窦炎、哮喘。慢性咳嗽 ,一般大于 8 周。 原因较多。最常见的有咳嗽变异性哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流性咳嗽、慢性支气管炎。 咳嗽持续时间与发病机制。包括急性咳嗽、迁延性咳嗽(实际上是亚急性咳嗽)、最后是慢性咳嗽。 慢性咳嗽,咳嗽持续 8 周以上。 慢性咳嗽。初查 X 线胸片有明显病变者:肺炎、肺结核、肺癌等。不明原因性咳嗽:胸片无明显异常,以咳嗽为主要或唯一症状者,简称慢性咳嗽。不明原因性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成功的关键。多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物治疗。慢性咳嗽
4、的定义。咳嗽反复或持续 8 周以上。咳嗽是主要症状,可有痰,但无咯血。否认既往有与咳嗽有关的慢性呼吸系统疾病史。最近胸部 X 线检查无异常。 慢性咳嗽一般情况。发病率:在不吸烟成年人群中高达 10% 40% 。危害:损害身体脏器机能,对心理和社会功能造成负面影响,降低生活质量。 难题:及时有效控制咳嗽症状,解除患者痛苦 。 慢性咳嗽主要病因 . 。上气道咳嗽综合征、 哮喘、 CVA (就是咳嗽变异性哮喘)、以咳嗽为主的哮喘、 以哮喘激素治疗喘息控制但遗留咳嗽,这都是哮喘引起的咳嗽。 非哮喘性嗜酸粒细胞性支气管炎(也叫 EB )、胃食管反流性咳嗽。这是慢性咳嗽的主要病因。 咳嗽病因可单独或合并存在 . 。可以是单一的病因或者几个病因同时存在。 咳嗽的复合病因。单一病因占 83% 。 (幻灯 26 )这是其中的病例。男性, 34 岁,反复咳嗽伴白泡沫痰,一年半。他的病因是什么呢?是舌跟异位涎腺致慢性咳嗽。 (幻灯 27 )还有男性, 47 岁,反复干咳 10 年。病因是颈椎病导致的咳嗽。 (幻灯 28 )上气道咳嗽综合征的发病机制。各种鼻炎,鼻咽部炎症,鼻窦炎引起鼻涕后流,大量炎性分泌物向
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