老年急性心衰处理流程与治疗建议

老年急性心衰处理流程与治疗建议老年急性心衰处理流程与治疗建议中国医学论坛报 2013-09-17 分享作者：李小鹰 解放军总医院老年心血管科 主任医师、教授、博士生导师老年急性心衰(AHF)常常突然起病并且多为原有慢性心衰急性失代偿，可表现为收缩性，也可表现为舒张性心衰。我国 AHF 住院患者中 60%是 60 岁以上老年患者；人院时以 NYHA 级居多(42.5%43.7%)，基本为慢性心衰的急性加重；预后很差，急性肺水肿患者的院内死亡率为 12%，1 年死亡率达 30%。临床处理流程临床处理流程老年 AHF 的治疗目标是控制基础病因和诱因，缓解各种严重症状，稳定血液动力学状态，维持水、电解质平衡，保护重要脏器功能，降低死亡危险，以及改善近期和远期预后。处理流程见图 1。急性期药物治疗急性期药物治疗（1）镇静剂）镇静剂吗啡吗啡：缓慢静脉注射 12mg，必要时重复 23 次，亦可皮下或肌肉注射，密切观察疗效和呼吸抑制不良反应。伴二氧化碳潴留者不宜应用，伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、慢性阻塞性肺疾病等患者禁忌使用。哌替啶哌替啶：肌肉注射 50100mg。（2）利尿剂）利尿剂呋塞米呋塞米：静脉注射 2040mg，继以静脉滴注 540mg/h，总剂量在起初 6h 应不超过 80mg，起初 24h 不超过 200mg。托拉塞米托拉塞米：静脉注射 1020mg。疗效不佳者应加用氢氯噻嗪 2550mg，2 次/d，或螺内酯 2040mg/d。（3）支气管解痉剂）支气管解痉剂喘息明显者可用氨茶碱 0.1250.25g 以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min），46h后重复一次；或静脉滴注 0.250.5mg/kgh。亦可静脉滴注二羟丙茶碱 0.250.5g，给药速度为 2550mg/h。此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者，亦不建议用于伴心动过速或心律失常患者。（4）血管扩张剂）血管扩张剂硝酸酯类硝酸酯类：研究显示，硝酸酯类药物静脉制剂与呋塞米合用治疗急性心衰有效；联合小剂量呋塞米的疗效优于单纯大剂量利尿剂。静脉应用硝酸酯类药物应谨慎滴定剂量，经常监测血压，防止血压过度下降。硝酸甘油静脉滴注起始剂量为 510g/min，每510min 递增 510g/min，最大剂量为 100 200g/min；亦可每 1015min 喷雾一次（400g），或舌下含服 0.30.6mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注 110g/h，或舌下含服 2.5mg/次。硝普钠硝普钠：适用于严重心衰、原有后负荷增加，以及伴心原性休克患者。临床应用宜从小剂量 1525g/min 开始，酌情加量至 50250g/min，静脉滴注疗程不要超过 72h，注意氰酸盐中毒不良反应。由于其强效降压作用，应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，以避免反跳现象。重组人脑利钠肽重组人脑利钠肽：奈西立肽主要药理作用是扩张静脉和动脉（包括冠脉），从而降低前、后负荷促进钠排池抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统。可先静脉缓慢推注负荷剂量 1.5g/kg，继以 0.00750.015g/kgmin 静脉滴注；也可直接静脉滴注。一般疗程 3d，不超过 7d。乌拉地尔乌拉地尔：具有外周和中枢双重扩血管作用，可有效降低血管阻力，增加心输出量，但不增加心肌耗氧量。通常静脉滴注 100400g/min，可根据血压和临床状况逐渐增加剂量。伴严重高血压者可缓慢静脉注射 12.525mg。（5）正性肌力药物）正性肌力药物洋地黄类洋地黄类：对急性心衰伴快速心室率患者有益。一般缓慢静脉注射西地兰0.20.4mg，24h 后可再予 0.2mg，伴快速心室率的房颤患者可酌情增加剂量。B 肾上腺素能受体激动剂肾上腺素能受体激动剂：多巴胺静脉滴注 250500g/min，一般从小剂量起始，逐渐加量，适于短期应用。多巴酚丁胺静脉滴注 100250mg/min，注意监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶可因加重心肌缺血而致胸痛。正在应用 受体阻滞剂患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂：静脉注射米力农首剂 2550g/kg（>10min），继以静脉滴注0.250.5mg/kgmin。静脉注射氨力农首剂 0.51.0mg/kg（>10min），继以静脉滴注520g/kgmin。常见不良反应有低血压和心律失常。钙增敏剂钙增敏剂：左西孟旦的正性肌力作用独立于 肾上腺素能刺激，可用于正接受 受体阻滞剂治疗的患者。首剂静脉注射 12g/kg（>10min），继以静脉滴注 0.1g/kgmin，可酌情减半或加倍。对于收缩压2.5L/minm2； 尿量>1ml/kgh；血管活性药物用量逐渐减少，同时血压恢复较好；呼吸稳定，动脉血气分析各项指标正常；降低反搏频率时血液动力学参数仍然稳定。（2）机械通气）机械通气适应证适应证：出现心跳呼吸骤停需进行心肺复苏；合并 I 型或型呼吸衰竭。方式方式：无创呼吸机辅助通气，有持续气道正压通气和双相间歇气道正压通气两种模式，主要用于经常规吸氧和药物治疗仍未纠正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率>20 次/min、能配合呼吸机通气的患者；但不建议用于收缩压500mol/L 或符合急性血液透析指征的其他情况。（4）心室辅助装置）心室辅助装置急性心衰经常规药物治疗无明显改善时，有条件的可应用此种技术，包括体外模式人工费氧合器，心室辅助泵（可置入式电动左心辅助泵、全人工心脏）。根据急性心衰类型，可选择应用心室辅助装置，在积极纠治基础心脏病前提下短期辅助可帮助心脏恢复功能，较长时间的辅助可作为心脏移植或心肺移植的过渡。（5）外科手术）外科手术下述情况应考虑急诊手术：不稳定性心绞痛或心肌梗死并发心原生休克患者，经冠脉造影证实为严重左主干或多支血管病变，并确认冠脉支架置入术和溶栓治疗无效。心肌梗死伴机械合并症如心室游离壁破裂、室间隔穿孔、重度二尖瓣关闭不全等。急性主动脉夹层、瓦氏窦瘤破裂以及各种心导管检查和介入治疗并发症导致的急性心衰，如急性冠脉损伤、二尖瓣球囊扩张术后重度反流、封堵器脱落梗阻、心脏破损出血、心包压塞。病情监测与稳定期治疗病情监测与稳定期治疗（1）积极控制发病诱因，积极治疗基础疾病，避免再次发作。（2）治疗初始 24h 应连续监测心率、心律、血压、氧饱和度，此后定期监测。（3）每天评估心衰症状、体征变化及药物不良反应。（4）原有慢性心衰者，按照慢性心衰诊治指南处理：射血分数降低者若血压和肾功能允许，尽快启动 受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体拮抗剂治疗。