急诊医学急性脊髓炎病案分析病例讨论

急性脊髓炎1.急性脊髓炎（acute myelitis）又称急性横贯性脊髓炎，以病损平面以下肢体瘫痪、传导束性感觉障碍和大小便障碍为特征。2.诊断要点发病前12周有腹泻、上呼吸道感染或疫苗接种史；急性起病，迅速出现脊髓横贯性损害症状；脑脊液压力、白细胞、蛋白可轻度增高；MRI可早期确定病变性质及范围，CT有助于除外其他脊髓疾病。3.急性上升性脊髓炎在急诊较常见，预后较差，可在短期内死于呼吸衰竭，表现为起病急骤并迅速上升至高颈段或延髓，瘫痪由下肢迅速波及上肢或延髓支配肌群，出现四肢瘫、吞咽困难、构音不清及呼吸肌瘫痪。4.血常规、脑脊液、脊髓CT及MRI对急性脊髓炎的诊断有重要意义。急性期周围血白细胞计数正常或稍高。脑脊液压力一般正常，急性期脊髓水肿严重者可升高；白细胞数正常，也可高至（20200）×106/L，以淋巴细胞为主；蛋白含量可轻度增高，多为 0.51.2g/L；糖与氯化物含量正常。CT可除外继发性脊髓病，对本身诊断意义不大。MRI是该病早期诊断的检查手段，表现为急性期受累脊髓节段水肿、增粗；受累脊髓内显示斑片状长T1长T2异常信号；病变严重者晚期可出现病变区脊髓萎缩。患者来诊情况患者女性，27岁，主因“双下肢麻木无力伴尿便障碍10余小时”来诊，同时有双大腿中段以下感觉异常，无其他伴随症状，为进一步诊疗转入急诊。1周前出现发热、咽痛，在本地医院考虑上呼吸道感染，口服抗生素及对症治疗好转。既往体健。内科系统查体未见阳性体征，神经查体主要表现为双下肢肌张力升高，腱反射+，病理征阴性。【问题1】急诊医师接诊后应如何处置？思路1：入抢救间密切监测心电、血压、血氧监护，建静脉通路，吸氧。思路2：行血尿常规、便常规+潜血、血沉、CRP、生化全套、血凝四项、糖化血红蛋白、特种蛋白2、ENA11、抗中性粒细胞抗体。思路3：心电图、腹部和泌尿系B超和（或）妇科B超、胸部及脊椎X线片、脊髓MRI（平扫+增强）、神经电生理（肌电图、神经传导速度、视觉诱发电位、体感诱发电位）、腰椎穿刺（脑脊液常规、生化、抗酸染色、墨汁染色、病毒学检查）。知识点急性脊髓炎特点1.急性脊髓炎多发生于青壮年，无性别差异。2.急性脊髓炎发病前数天或12周常有上呼吸道感染病史或疫苗接种史，或有受凉、过劳和外伤等诱因。3.急性起病，多于数小时或23天内病情达到高峰。4.首发症状为双下肢麻木无力或病变节段束带感。表现为病变以下肢体瘫痪、感觉缺失和排尿排便障碍。5.急性横贯性脊髓损害的急性期表现为脊髓休克。6.可出现自主神经功能障碍。检查结果回报血常规：白细胞计数10.2×109/L。脑脊液：压力150cmH2O；白细胞数正常，以淋巴细胞为主；蛋白含量、糖与氯化物含量正常。CT：未见异常。MRI提示：腰段脊髓内斑片状长T1长T2异常信号。其余结果均正常。【问题2】考虑什么诊断？下一步如何处置？思路1：该患者急性起病，发病前1周有上呼吸道感染的诱因，脊髓横贯性损害症状，神经系统查体提示肌张力升高，腱反射活跃，结合辅助检查结果，急性脊髓炎诊断明确。思路2：请神经内科会诊，收住院。知识点急性脊髓炎的临床表现及诊断要点绝大部分急性脊髓炎患者无法找到病因，目前考虑与病毒感染后导致的非特异性炎症以及自身免疫异常有关，因此临床上以非特异性急性脊髓炎最常见。本病见于任何年龄，但以青壮年较常见，尤以农村青壮年居多。一年四季均可发病，但多在春初及秋末多见。两性均可发病，男性略多。在神经系统症状出现之前有发热或上呼吸道感染的病史，但在神经系统症状出现时不伴发热。神经症状出现较急，常在无任何症状下突然出现一个或两个下肢无力并逐渐向上发展，伴或不伴有上肢无力，相继出现排尿排便障碍，一般神经根痛以胸段较常见。但均有以下共同神经功能障碍：1.运动障碍两下肢不同程度的瘫痪（截瘫），早期呈弛缓性，肌张力低下和腱反射减弱或消失，引不出病理反射，晚期可呈痉挛性瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进，病理征阳性。2.感觉障碍病变平面以下感觉减退或消失。3.自主神经功能障碍表现为括约肌功能异常，临床早期出现大小便障碍。膀胱功能障碍早期表现为无张力性膀胱，无充盈感，逼尿肌无力，膀胱容量大，可出现充盈性尿失禁。随着脊髓功能的恢复，出现反射性收缩，形成反射性神经源性膀胱。因此，急性期护理不当可引起痉挛性小膀胱。根据患者的前驱感染病史、急性脊髓横贯性损害的症状，并除外其他原因的急性脊髓损害后，诊断急性脊髓炎并不困难。但应注意以下事项：是否是脊髓炎：必须与周围性瘫痪、急性感染性多发性神经根神经炎以及功能性瘫痪相鉴别。何种脊髓炎：根据发病前是否有感染，伴随症状和体征，脑脊液相关化验及脊髓MRI可鉴别，除外化脓性、结核性和其他生物源性脊髓炎。知识点急性脊髓炎鉴别诊断根据患者的症状及辅助检查，考虑急性脊髓炎。但需与以下疾病相鉴别：1.吉兰-巴雷综合征运动及感觉异常均表现为上升性（早期下肢重于上肢），心血管功能障碍，但直肠及膀胱功能不受累；眼外肌麻痹或面瘫；神经电生理检查提示EMG/NCV确定周围神经病变；运动和（或）感觉神经传导速度减慢，远端潜伏期延长，传导阻滞、H反射减少；脊髓MRI检查正常；通常脑脊液蛋白升高，而细胞数不升高。2.视神经脊髓炎除脊髓炎的临床表现外，还有视力下降或视觉诱发电位异常等视神经炎的表现，但可发生在脊髓炎之前或之后。3.脊髓血管病脊髓前动脉闭塞综合征病变相应部位出现根痛，短时间内发生截瘫、痛温觉缺失、尿便障碍，但深感觉保留。脊髓出血临床较少见，多由外伤或脊髓血管畸形引起，起病急骤伴有剧烈背痛，肢体瘫痪和尿便潴留。脑脊液可呈血性，脊髓MRI检查可鉴别。4.亚急性坏死性脊髓炎成年男性多见，缓慢进行性加重的双下肢无力、腱反射亢进、锥体束征阳性，常伴肌萎缩。病变平面以下感觉减退，逐渐加重会出现完全性截瘫、尿便障碍，肌萎缩明显，肌张力低下、反射减弱或消失。脑脊液内蛋白增高，细胞数正常。5.此外，还应与急性脊髓压迫症及急性硬脊膜外脓肿相鉴别，脊髓MRI检查可协助诊断。【问题3】在急诊需考虑与哪些疾病相鉴别及鉴别要点？知识点急性脊髓炎的治疗急性脊髓炎的病理改变为受累节段脊髓肿胀，梭形膨大，严重者表面可有血管渗出物。治疗的目的主要为减轻脊髓损害，防治脊髓炎的并发症，促进功能康复。早期诊断、尽早治疗、精心护理、早期康复训练对改善预后很重要。1.药物治疗（1）糖皮质激素：急性期可大剂量短期冲击，一般地塞米松1020mg/d静脉滴入，之后根据病情调整激素用量，但应注意激素的副作用。（2）大剂量免疫球蛋白：每天用量0.4g/kg，静脉滴注，连用5天。（3）抗生素：主要用来治疗呼吸道和泌尿系统感染。（4）B族维生素：有助于神经功能恢复。（5）其他：急性期可选用血管扩张药，如尼莫地平。神经营养药，如腺苷三磷酸、胞磷胆碱，疗效不确定。双下肢痉挛者可用肌松药，如巴氯芬或乙哌立松。2.康复治疗促进肌力恢复，防止肌体痉挛及关节挛缩。3.护理急性脊髓炎的护理极为重要。皮肤护理预防压疮；防治坠积性肺炎：注意保暖，鼓励咳痰，按时翻身、拍背、排痰和转换体位；防治尿路感染；有呼吸肌麻痹者应尽早气管切开或使用人工呼吸机辅助呼吸，吞咽困难者鼻饲饮食。【问题4】急性脊髓炎的治疗？【问题5】急性脊髓炎的预后及影响因素有哪些？预后取决于病变的程度及并发症情况。绝大部分在第8周开始恢复不同程度的神经功能，36个月生活可自理。病变的脊髓节段较长，完全瘫痪6个月后肌电图（EMG）仍为失神经电位改变，预后较差。合并感染可影响恢复。上升性脊髓炎患者在短期内可死于呼吸衰竭。