急诊医学三腔二囊管置管术病案分析病例讨论

三腔二囊管置管术三腔二囊管（Sengstaken-Blackmore tube）是由胃气囊、食管气囊和胃吸引管道构成，用于急性食管胃底静脉曲张破裂出血的止血。由于内镜的发展，三腔二囊管的应用有所减少，但仍然是重要的止血措施。一、适应证对常规治疗（包括药物或者经内镜治疗）无效、危及生命的急性食管-胃底静脉曲张破裂出血；或者作为内镜或手术治疗前的临时止血措施。二、禁忌证1.食管胃底静脉出血停止或减少。2.近期有食管胃底处手术史。3.食管狭窄。4.急性冠脉综合征、严重高血压、心功能不全者慎用。三、操作步骤1.首先与患者沟通并取得配合，可应用比较缓和的镇静剂。为防止误吸，可先插鼻胃管最大限度行胃肠减压。当反流和误吸可能仍较大时，给予气管插管。2.确保插三腔二囊管的器械准备齐全，确保气囊没有漏气。3.如果要监测气囊压力，可先让气囊达到推荐的最大容量，标记指定容量的压力，分别设定胃和食管气囊的压力。4.患者摆放合适体位，通过表面麻醉剂麻醉鼻腔和咽后壁，头适当抬起30°45°。5.用50ml注射器抽光胃气囊，夹闭气囊通道，表面用水润滑，通过鼻或口插入，深度至少50cm。6.去除胃气囊通道的夹子，充气100ml，用测压计测量压力，如果气囊压力明显超过测试时的压力，提示胃气囊有可能在食管内。7.当确认胃气囊放置在胃腔后，向胃囊管注气150200m l，使囊内压力达到 2.675.34kPa。夹闭气囊通道。用听诊器听诊胃食管负压吸引通道注水的声音，确认三腔二囊管位置。如仍不能确认，行床旁X线摄片。8.慢慢地回拉三腔二囊管，直至遇到阻力，提示胃气囊已压于胃底部。导管近端用固定装置固定，滑轮装置可以提供目标的牵引力（0.450.91kg）。使用500m l的液体可方便地提供最初的牵引重量。9.如果三腔二囊管负压吸引管道持续有出血，向食管囊管注气100120ml，囊内压力4.676kPa，夹闭食管气囊通气道。如果仍然有出血，加大牵引重量，最大不超过1.1kg，出血通常来自胃底静脉而不是食管静脉。再次确认三腔二囊管位置，每23小时检查气囊压力1次。10.出血控制后每3小时减少压力5mmHg，直到压力达到25mmHg时仍没有出血，再保持1224小时。如果出血控制，食管气囊每6小时放气5分钟，以防止食管坏死。11.三腔二囊管通常持续放置24小时，如果再次出血，需要将胃气囊和食管气囊重新充气，也往往提示患者预后差，可能需要考虑其他治疗方法。12.出血停止24小时后，可放去食管囊内的气体，放松牵引，继续观察24小时，确无出血时再将胃气囊放气。拔管时将气囊内之余气抽净。嘱患者口服液状石蜡2030m l，再缓慢地拔出管子。四、并发症1.鼻黏膜损伤、出血。2.反流、误吸、窒息。3.吸入性肺炎。4.心律失常甚至可能心搏骤停。5.食管黏膜损伤和坏死，食管破裂、狭窄。五、注意事项1.操作前做好患者的思想工作，争取配合。2.使用前应检查导管和气囊的质量，橡胶老化或气囊充盈后囊壁不均匀者不宜使用。3.放置三腔二囊管时一定要先抽光气囊内的气体，很多情况下不需要充气食管气囊，而要先充气胃气囊。4.胃气囊充气不足或牵引过大，会出现气囊向外滑脱，压迫咽喉，出现呼吸困难甚至窒息，应立即放气或者剪断整个管道。5.定时监测气囊压力，确认没有漏气，避免压力过大造成胃和食管黏膜的损伤。6.为避免食管与胃底发生压迫性溃疡，食管气囊每隔12小时放气1次，同时将三腔管向内送入少许。若出血不止，30分钟后仍按上法充气压迫。