急诊医学口腔急症病案分析病例讨论

口腔急症第一节牙龈出血1.在口腔内出血就诊的病例中，以拔牙后出血和牙龈出血较为常见。2.牙龈出血最常见的原因是牙龈或牙周炎症，即局部的牙石、菌斑刺激。诊治时针对不同病因采取不同处理方法。3.特别注意由于全身因素或服用抗凝药物引起的出血，应及时请相关专科会诊，停止或调整相关药物的使用。病历摘要患者，男性，42岁。主诉：牙龈出血牙齿松动2年余。病史：2年来，牙龈经常出血，咬东西无力，下前牙松动，偶有牙床肿胀、流脓，经口服“消炎药”后症状缓解。近2周来，后牙遇冷热痛。无自发痛、夜间痛。否认全身疾病及家族史。体格检查：全口牙龈红肿，点彩消失，龈乳头退缩，质软。牙石（+），牙周袋34mm，探诊出血，可探及龈下牙石，附着35mm。下前牙松动度。X线片显示：全口牙槽骨水平吸收度，牙周膜间隙增宽，个别牙的骨硬板消失。【问题1】该病如何下诊断？牙龈出血是一种临床症状及体征，严格意义上是不能作为独立诊断用语的，只有结合临床作出相应的诊断。此患者可诊断为慢性牙周炎。【问题2】牙龈出血常见的病因有哪些？1.最常见的原因是牙龈或牙周炎症，即局部的牙石、菌斑刺激。2.牙周组织的创伤，包括异物刺入、牙龈撕裂伤、牙槽突骨折、拔牙创伤等。3.全身因素相关的出血，如糖尿病、高血压、凝血机制异常等。4.与激素水平有关的因素，如月经期、青春期、妊娠期牙龈出血等。5.医源性的因素，如充填物悬突、不良义齿刺激、牙周治疗不当等。【问题3】牙龈出血有哪些临床表现？1.牙龈充血，可伴有肿胀或疼痛，出血可分为刺激性出血和自发性出血。（1）牙龈指数（GI）：0为正常牙龈；1为牙龈略有水肿，探针探之不出血；若探之出血则记为2；若有自发出血倾向或溃疡形成则记为3。（2）龈沟出血指数（SBI）：0与1记分与GI相似，5相当于 GI的3级，2为仅在探诊处呈点状出血，3为出血沿龈缘扩展，4为出血溢出龈缘。2.局部可见大量龈上或龈下牙石，或者菌斑染色阳性。3.有时可见牙龈伤口或异物刺入（包括正畸钢丝），或者龈谷处有异物（食物嵌塞或悬突物等）。4.不良修复史。5.近期有牙周治疗史或拔牙史。6.全身病史或用药史。【问题4】简述牙龈出血如何处理。1.局部的牙石、异物等刺激造成的，去除局部刺激物出血即可止住。2.调磨悬突，祛除食物嵌塞，拆除不良修复体，调整正畸钢丝。3.牙周洁治后出血在确定无全身病史或服药史或月经期后，首先考虑应为洁治效果不佳，即为局部牙石或菌斑未彻底清除而刺激牙龈从而出血，如有条件首选治疗应为正确彻底的牙周洁治。4.如自发性出血或者活动性出血（牙周组织外伤请参照相关章节讲解），可使用：压迫法（无菌纱布、面球）；填塞法（特号线条、碘仿纱条）；缝合法；牙周塞制法；药物法（云南白药、止血凌、口服或针剂止血药）；电凝止血等方法。5.询问全身情况，如有无高血压、糖尿病、凝血机制异常、白血病、传染性疾病（急性肝炎或肝功损害）、免疫系统疾病（艾滋病等）；是否在月经期；服药史（如阿司匹林、肝素等），如有上述情况建议患者在相关医师指导下治疗。第二节口腔外伤1.口腔科急诊病患中，突发外伤患者占较大的比例，最常见的包括骨组织外伤、软组织外伤和牙外伤。2.如合并颅脑或重要脏器损伤，则应首先抢救生命，处理重要脏器损伤，待全身情况稳定或好转后，再行颌面部外伤处理。3.应特别注意颌面部外伤昏迷患者发生窒息的可能，一旦发生窒息应及时进行窒息急救。4.咬合关系、牙的移位情况是判断是否有骨折发生的重要依据，同时也是复位固定时的参考标准。一、口腔颌面部骨组织损伤病历摘要男性，28岁，因车祸颌面部外伤8小时后急诊。检查：患者左面部肿胀明显，眶周眼睑及结膜下瘀斑、压痛，张口受限，张口度半指，咬合关系正常。【问题1】首先应做何种检查？可能的诊断是什么？首先应做X线检查（华特位和颧弓位），最可能的诊断为颧骨及颧弓骨折。【问题2】颌面部骨折的诊断思路是什么？颌面部骨折主要表现为面部畸形、咬合关系紊乱和张口受限。临床需通过病史询问和物理检查作出初步诊断；通过影像学检查明确骨折部位、类型、骨折线数目、方向，以及骨折端三维移位和骨折线上牙的情况。【问题3】颌面部骨折时发生窒息的原因及如何应急处理？1.窒息可分为阻塞性窒息和吸入性窒息两类。（1）阻塞性窒息的原因：1）异物阻塞咽喉部：损伤后如有血凝块、呕吐物、碎骨片、游离组织块及其他异物等，均可堵塞咽喉部造成窒息。2）组织移位：上颌骨横断骨折时，骨块向下后方移位，压迫舌根，阻塞咽腔而引起窒息。下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时，由于口底降颌肌群的牵拉，可使下颌骨前部向下后移位及舌后坠而阻塞呼吸道。3）肿胀：口底、舌根、咽侧及颈部损伤后，可发生血肿或组织水肿，压迫呼吸道而引起窒息。（2）吸入性窒息的原因：主要见于昏迷伤员，直接将血液、涎液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管或肺泡内而引起窒息。2.窒息的临床表现窒息的前驱症状为伤员烦躁不安、出汗、口唇发绀、鼻翼扇动。严重者在呼吸时出现“三凹”（锁骨上窝、胸骨上窝及肋间隙明显凹陷）体征。随之发生脉弱、脉数、血压下降及瞳孔散大等危象以至死亡。3.窒息的急救处理（1）阻塞性窒息的急救：应根据阻塞的原因采取相应的急救措施。及早清除口、鼻腔及咽喉部异物；将后坠的舌牵出；吊起下坠的上颌骨块；插入通气导管使呼吸道通畅。（2）吸入性窒息的急救：应立即行气管切开术。通过气管导管，充分吸出血液、分泌物及其他异物，解除窒息。【问题4】颌骨骨折的临床特点是什么？1.下颌骨骨折表现（1）骨折段移位。（2）咬合错乱。（3）骨折段活动异常。（4）下唇麻木。2.上颌骨骨折（1）骨折线：上颌骨与鼻骨、颧骨和其他颅面骨相连，上颌骨骨折时骨折线易发生在骨缝和薄弱的骨壁处。（2）骨折块移位。（3）咬合关系错乱。（4）眶及眶周关系的变化。（5）颅脑损伤。【问题5】治疗原则。颌面部骨折原则上应及早治疗。如合并颅脑或重要脏器损伤，则应首先抢救生命，处理重要脏器损伤，待全身情况稳定或好转后，再行颌面部骨折治疗：复位与固定。二、口腔颌面部软组织损伤病历摘要患者，男性，16岁，放学时骑自行车回家不慎摔倒，唇部出血不止，前来就诊。检查见患者左侧口角处有长约2cm裂口，深达皮下组织；其咬合关系正常。【问题1】口腔颌面部损伤的主要类型及相应的处理特点是什么？主要有以下几种类型：1.擦伤擦伤的特点是皮肤表层破损，少量出血，创面常附着泥沙或其他异物。由于皮肤的感觉神经末梢暴露，所以创面十分疼痛。治疗擦伤应清洗创面，除去附着的异物，用消炎药防止感染。2.挫伤挫伤是皮下及深部组织遭受损伤，但无开放创口，常形成血肿及瘀斑。挫伤的主要特点是伤处皮肤变色、肿胀和疼痛。挫伤的早期治疗可以采用冷敷和压迫止血。血肿如有感染，应将其切开，清除脓液，建立引流，应用抗生素控制感染。3.刺割伤这类损伤的特点是创口小而伤道深，盲管伤，刺入物可将沙土和细菌带至创口深处。切割伤的创缘整齐，伤及大血管时可大量出血，如切断面神经，则发生面瘫。治疗刺割伤时，应行早期外科处理。4.撕裂或撕脱伤此类损伤是较大的机械力量将组织撕裂或撕脱而造成的，如发辫被卷入机器中，可将大块头皮撕脱，严重者可将整个头皮连同耳廓、眉毛及上眼睑同时撕脱。撕脱伤伤情重，出血多，疼痛剧烈，易发生休克，常有骨面裸露，应及时清创，复位缝合，植皮。【问题2】颌面部外伤常用的止血方法有哪些？1.压迫止血指压止血法：是用手指压迫出血部位供应动脉的近心端，适用于出血较多的紧急情况，作为暂时止血。如在咬肌止端前缘的下颌骨面上压迫颌外动脉，在耳屏前压迫颞浅动脉等。在口腔、咽及颈部严重出血时，可直接压迫患侧的颈总动脉。包扎止血法：可用于毛细血管、小静脉及小动脉的出血。填塞止血法：可用于开放性和洞穿性创口。2.结扎止血是常用而可靠的止血方法，如条件许可，对于创口内出血的血管断端都应用止血钳夹住，做结扎止血。3.药物止血适用于组织渗血、小静脉和小动脉出血。【问题3】颌面部清创缝合应注意哪些问题？清创缝合是治疗颌面部软组织开放性损伤的重要环节，认真而又合理地处理，才能获得满意的治疗效果。1.清创缝合时间颌面部受伤后，应争取在612小时内做好清创缝合，以减低感染率，提高伤口的一期愈合率。但在复合伤情况下，可推迟到处理好危及生命的其他部位的损伤后进行。在此期间，应尽快对颌面部伤口做简单闭合或包扎。较为复杂和细致的手术，如缺损的整复手术等留待情况好转后进行。颌面部血供丰富，抗感染能力较强。因此，即使在伤后48小时或更长一些时间，只要创面无明显感染，仍可在彻底清创后做严密缝合，但需放置引流并适当应用抗生素。如伤口已有明显感染，清创后的缝合应予延迟，创面可做湿敷，并控制感染。2.清创缝合的特点颌面部软组织损伤的处理，不但在清创缝合的时间上，而且在创缘修整、缝合技术等方面都有其特殊性。切除创缘组织要慎重，只切除已经坏死或可能坏死的组织。面部血供丰富，愈合能力较强，因此，创缘只要略加修整即可获得良好的愈合。过多的切除，可能引起缝合后的眼睑、鼻翼、口角等的移位或外翻，造成容貌的明显畸形。与软组织尚有连续的骨片亦应尽量保留。此外，应仔细清除异物如游离碎骨片、牙齿碎片等。嵌在表皮创面内的色素、砂粒尤应认真擦除，以免愈合后，在面部留下色素和异物，造成日后处理上的困难。清创后应在无菌条件下进行缝合，贯穿口腔或鼻腔的伤口，应先关闭。注意唇红缘、鼻翼、眼睑、耳廓、口角等部位的准确对位和仔细缝合。皮下组织亦需仔细缝合，以利于面部表情肌功能的恢复。范围较大的皮肤缺损，如直接拉拢缝合可能会影响上述器官的准确对位者，可做皮肤游离移植或邻近皮瓣的转移修复。唇、颊部的组织缺损，可选择邻近皮瓣或远处的皮瓣、肌皮瓣做带蒂或吻合血管的移植进行修复。如患者情况较差，可在清创后，先将口腔黏膜与皮肤做相对的缝合，或将移位、裂开组织固定在适当位置上做定向缝合，其缺损留待二期修复。3.面部特殊部位和组织损伤的处理舌的损伤出血较多，且舌活动度大，缝线容易松脱，一般均应做褥式缝合。软腭穿通伤应做鼻腔黏膜、肌层和口腔黏膜的三层缝合。与鼻腔和上颌窦相通的硬腭损伤，最好做邻近腭瓣的转移以封闭穿孔，直接拉拢缝合易造成口腔上颌窦瘘。唇和颊部的撕裂伤或贯通伤在颌面部软组织损伤中最为常见，缝合时应注意唇红缘、口轮匝肌、口角的准确对位，并检查有无面神经和腮腺导管的损伤。面神经损伤应找出断端进行吻合，如有缺损可做神经移植。腮腺导管的断裂，可将大小适当的塑料管自口内导管口插入，并插到另一断端内，然后做导管的吻合，塑料管固定在颊黏膜上，1个月后拔除。三、牙外伤病历摘要患者，男性，28岁。因上前牙外伤30分钟就诊。检查：右上1牙龈红肿，牙冠完整，但比右上2短2mm；叩痛（+），松动不明显。X线片示右上1根尖周膜消失。【问题1】如何下诊断？诊断：右上1嵌入性脱位。诊断依据：患牙有外伤史，右上1比右上2短2mm，X线片示右上1根尖周膜消失等。【问题2】牙外伤如何分类？1.牙齿震荡（釉质不全折断或釉质裂纹）包括牙周损伤（亚脱位）、牙髓损伤、牙体损伤。2.牙齿折断包括牙冠折断、牙根折断、冠根折断、纵折。牙冠折断分型：型：牙釉质缺损；型：牙釉质及牙本质缺损；型：牙釉质及牙本质缺损并导致牙髓暴露。3.牙齿脱位包括部分脱位、嵌入性脱位、完全脱位。【问题3】简述牙震荡的特点。1.定义和临床表现该病变定义为牙齿支持组织的创伤而没有异常的牙齿松动或移位，唯一不正常的是有较明显的叩痛，牙齿唇面有隐裂纹。2.影像学表现牙齿于牙槽窝中位置正常。3.生物学特性对牙周膜造成了创伤，包括水肿和出血。进一步的损伤会影响牙髓的神经血管