急诊医学粒细胞缺乏合并发热病案分析病例讨论

粒细胞缺乏合并发热1.外周血中性粒细胞计数低于0.5×109/L时，称为粒细胞缺乏症（agranulocytosis）。2.粒细胞缺乏症的病因可分为中性粒细胞生成缺陷、中性粒细胞破坏或消耗过多、中性粒细胞分布异常。3.粒细胞缺乏的患者易发生感染和出现乏力、无力、头晕、食欲减退等非特异性症状。4.粒细胞缺乏的患者要停用可疑药物、停止接触可疑毒物及其他致病因素、控制感染、积极治疗原发病、使用升粒细胞药物、免疫抑制剂等治疗。5.中性粒细胞减少的主要表现为感染，感染的严重程度与中性粒细胞减少程度密切相关。病历摘要患者，女性，42岁。主因“怕热、消瘦2年，发热1周”就诊于急诊。患者诉近1年来出现怕热、消瘦，一直未予重视。2个月前在本地县医院查T3 6.14ng/m l，T4 23.94g/dl，TSH 0.011m IU/L；甲状腺 B超示：双侧甲状腺弥漫性肿大；血常规：WBC 10.2×109/L，N%62.6%，RBC 5.45×1012/L。考虑为甲亢后，本地医师予以“甲巯咪唑10mg每天3次、普萘洛尔10mg每天3次”等治疗，嘱患者1周后随访，但患者未及时复诊，自服“甲巯咪唑”近2个月。1周前患者出现发热（未检测体温），伴有咽痛，偶有咳嗽，无黄痰，无畏寒、寒战。2天前患者因发热自行停用“甲巯咪唑”，1天前到本地医院就诊，查血常规：WBC 0.44×109/L，中性粒细胞测不出，复查WBC 0.34×109/L，中性粒细胞仍测不出。诊断为“甲亢，粒细胞缺乏，急性上呼吸道感染”，为求进一步诊治遂来本院。自发病以来，患者乏力，无呼吸困难；无腹痛、腹泻、恶心、呕吐；无尿频、尿急、尿痛；无明显多尿、口干、多饮；饮食尚可，大小便正常，体重下降约10kg。既往体健，否认乙肝、结核病史，否认糖尿病家族史，否认家族中类似疾病病史。体格检查结果提示：T 39.5，P 120/分，R 20次/分，BP 109/79mmHg。神清，身高1.60m，体重55kg，BMI 21.5kg/m2，精神欠佳，轻度脱水貌。颜面部潮红，突眼征（-），扁桃体度肿大，其上有白色脓苔，浅表淋巴结未触及肿大，甲状腺度肿大，质软，压痛（-），未闻及血管杂音。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及干啰音，心界不大，心率120次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛。双下肢无水肿。【问题1】该患者可能的诊断是什么？患者既往甲亢病史，抗甲状腺药物（ATD）治疗是甲亢的基础治疗，但ATD可以引起白细胞减少或粒细胞缺乏，抢救不及时容易导致生命危险。引起粒细胞缺乏症的发病因素很多，如某些病原体引起的感染，物理、化学和药物因素等。该患者服“甲巯咪唑”近2个月，考虑为甲巯咪唑药物致粒细胞缺乏。甲亢患者除服用ATD可引起白细胞减少外，甲亢本身也可造成白细胞减少，所以要区分甲亢所致，还是ATD所致。根据患者的主诉、症状、既往史和个人史，首先应考虑甲状腺功能亢进、糖尿病、急性上呼吸道感染、粒细胞缺乏、电解质紊乱可能。不除外急性再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、急性白血病。还需进一步实验室检查及辅助检查明确诊断。知识点1.白细胞减少（leukopenia）是指外周血白细胞绝对计数持续低于4.0×109/L。2.外周血中性粒细胞绝对计数，在成人低于2.0×109/L时，在儿童10岁低于1.8×109/L或10岁低于1.5×109/L时，称为中性粒细胞减少；严重者低于0.5×109/L时，称为粒细胞缺乏症。3.粒细胞缺乏症患者易发生感染和出现疲乏、无力、头晕、食欲减退等非特异性表现。4.中性粒细胞是人体抵御病原微生物的第一道防线，因而粒细胞减少的临床症状主要是易有反复的感染。患者发生感染的危险性与中性粒细胞计数多少、减少的速率以及其他免疫系统受损的程度直接相关。5.粒细胞缺乏时与一般白细胞减少的表现完全不同，几乎均发生严重感染。肺、泌尿系、口咽部和皮肤是最常见的感染部位，黏膜可有坏死性溃疡。6.诊断粒细胞缺乏症时需与急性再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、急性白血病等相鉴别。7.甲状腺功能亢进症是指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。8.甲状腺毒症是指血液循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。【问题2】还应该选择何种检查进一步明确诊断？该患者需进一步做的检查：血常规、尿常规、便常规、随机血糖、电解质、甲状腺功能、心电图、胸片、骨髓涂片、肝肾功能、免疫十项。综合上述检查结果示：WBC 0.61×109/L，N 0.03×109/L，Hb 117g/L，PLT 222×109/L；尿常规示酮体（+），隐血（±），蛋白质（+），葡萄糖（+），红细胞 22/ml；大便常规及隐血正常。随机血糖14.4mmol/L，空腹血糖11.22mmol/L，糖化血红蛋白7.0%。肝功能、肾功能、免疫十项正常。电解质示钠133.2mmol/L，氯94mmol/L，碳酸氢根17mmol/L，钙1.9mmol/L，磷0.86mmol/L。甲状腺功能示：T3 5.2nmol/L（正常 0.922.79nmol/L），T4 264.4nmol/L（正常 58.1140.6nmol/L），TSH 0.005m IU/L（正常 0.355.5m IU/L），TPO-A 95U/ml。心电图示：窦性心动过速，ST-T变化。心电图示：窦性心动过速，左室高电压，ST-T变化；左室肥大伴劳损可能。胸片提示：两肺纹理增多、增粗，两肺内可见斑片状模糊影，密度不均，边界不清；两肺少许炎症。骨髓涂片结果：骨髓有核细胞减少，中性粒细胞明显减少。通过上述检查可证实患者存在糖尿病、甲状腺功能亢进、肺部感染、粒细胞缺乏、糖尿病酮症酸中毒。知识点1.急性再生障碍性贫血骨髓三系细胞增生减低或局部增生活跃，但活检见脂肪组织明显增多，造血组织减少。2.急性白血病骨髓三系细胞增生减低，活检可见大量原幼粒细胞浸润。3.骨髓增生异常综合征骨髓三系细胞至少一系细胞增生减低，原幼粒细胞比例增多，粒、红系可见巨幼样改变，或派胡畸形，可见小圆巨核细胞，活检可见幼稚细胞异常定位（ALIP）等。4.糖尿病的诊断标准糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖11.1mmol/L（200mg/dl），或空腹血糖7.0mmol/L（126mg/dl），或 OGTT 2 小时血糖11.1mmol/L（200mg/dl）。需重复一次确认，诊断才能成立。5.血酮体升高，正常0.6mmol/L，1.0mmol/L为高血酮，3.0mmol/L提示酸中毒。6.糖化血红蛋白是葡萄糖或其他糖与血红蛋白的氨基发生非酶催化反应的产物，其糖与血糖浓度呈正相关。【问题3】通过上述检查结果，下一步应做如何处理？中性粒细胞缺乏症患者一旦出现发热，不明原因的发热常常是这些患者感染时的唯一征象。在未获得病原学证据之前必须争分夺秒地开始广谱抗生素经验性抗感染治疗，以控制病情，降低重症感染的病死率。经验性抗感染的治疗策略并非经治医师的臆想，而应分析感染的临床特点，并考虑到所在地区、社区和所在医院的病原微生物学分布规律和耐药性规律作出综合判断，并尽快做血、尿和其他有关的培养，待证实病原体后再改用抗生素。应对患者予以严格的消毒隔离保护，有条件者最宜于置入空气净化的无菌室内，加强皮肤、口腔护理，以防交叉感染。粒细胞缺乏症者抗感染治疗常为抢救成功与否的关键。该患者在治疗上给予充分补液、纠正电解质紊乱，给予粒细胞集落刺激因子及激素升白细胞，美罗培南联合万古霉素抗感染，甘精胰岛素联合门冬胰岛素强化降糖，普萘洛尔控制心室率以及支持对症等处理。每天复查血常规、电解质，发热时多次送血培养+药敏、痰培养+药敏以指导抗生素使用，反复予以尿、粪、痰、咽拭子查真菌。知识点1.甲巯咪唑（他巴唑）为甲亢治疗药。其作用机制为抑制甲状腺过氧化物酶，阻止碘离子氧化、酪氨酸磺化以及碘化酪氨酸的偶联，从而抑制甲状腺激素的生物合成，但不能对抗甲状腺激素的作用，也不能阻止已合成甲状腺激素的释放。2.重组人粒系生长因子（CSF）主要有rhGM-CSF和rhG-CSF，可诱导造血干细胞进入增殖周期，促进粒细胞增生、分化成熟、由骨髓释放至外周血液，并能增强粒细胞的趋化、吞噬和杀菌活性。3.G-CSF对周期性粒细胞减少和严重的先天性粒细胞缺乏儿童效果较好，它能加速化疗引起白细胞减少的恢复，亦可用于预防强烈化疗引起的白细胞减少和发热。待白细胞回升后酌情减量或停药。4.CSF的副作用有发热、寒战、骨关节痛等。5.免疫抑制剂治疗如糖皮质激素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、大剂量丙种球蛋白输注对免疫性粒细胞减少者有效。6.促白细胞生成药如维生素B6、维生素B4、利血生、肌苷、雄激素、碳酸锂等，但均缺乏肯定及持久的疗效。【问题4】治疗效果如何？患者自入院后第2天，酮症酸中毒纠正，尿酮体转阴。入院后第7天，患者体温正常。之后，白细胞逐渐上升，入院后第4天咽拭子培养出肺炎克雷伯菌。第5天痰涂片未检出孢子及假菌丝；咽拭子未检出孢子及假菌丝。第8天血常规示：WBC 5.09×109/L，N 1.12×109/L。第12天血常规示：WBC 16.67×109/L，N 8.87×109/L，Hb 131g/L，PLT 175×109/L，血钾恢复正常，血糖渐控制平稳，第13天好转出院。病情稳定后患者行放射性核素治疗甲亢。现随访甲状腺功能正常，继续生物合成人胰岛素30R早18U、晚16U皮下注射，血糖控制可。