急诊医学肠系膜缺血病案分析病例讨论

肠系膜缺血1.肠系膜缺血（mysenteric ischemia）包括急性肠系膜缺血和慢性肠系膜缺血。2.急性肠系膜缺血是由各种原因引起的肠系膜血管血流减少而导致的肠壁营养障碍的一种综合征。3.慢性肠系膜缺血是指反复发作的餐后剧烈阵发性上腹部绞痛或脐周围疼痛。4.急性肠系膜缺血一般分为动脉性和静脉性，前者又可分为肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非阻塞性肠系膜缺血、肠系膜静脉血栓形成及局灶性节段性小肠缺血。5.急性肠系膜缺血患者常有腹痛、恶心、呕吐、厌食、体重下降、腹胀、胃肠道出血、败血症（心动过速、呼吸急促、低血压、发热、精神状态的变化）等表现。6.对怀疑急性肠系膜缺血的患者应立即禁食、胃肠减压、减少肠组织耗氧量，补充足够的血容量，纠正水电解质平衡紊乱；尽快纠正始发病因。7.明确诊断后及时应用血管扩张剂、广谱抗生素。病历摘要患者，男性，40岁。主因“腹痛1天，加重2小时”来急诊就诊。患者1天前饱餐后突发中上腹痛，呈持续性疼痛伴阵发性加重，疼痛无明显放射，伴随恶心、呕吐，未见咖啡色呕吐物，排气、排便减少，自服铝碳酸镁后，症状未见减轻。2小时腹痛加重明显，饮水后即出现呕吐，伴心悸，自测体温37.8，遂来院就诊。既往有房颤病史、酗酒史，1年前曾发现胆囊结石，并予以消炎利胆片口服治疗1个月余。体格检查：T 37.8，P 108次/分，R 22次/分，BP 102/70mmHg。神志清楚，全身皮肤黏膜未见明显黄染，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，未闻及杂音。全腹平软，肝脾未触及，中上腹压痛（+），反跳痛（+），肌紧张（-），Murphy征（-），麦氏点无压痛、反跳痛，全腹叩诊呈鼓音，双肾区无叩痛。听诊肠鸣音减弱，1次/分。【问题1】该患者有无生命危险？该患者可能的诊断是什么？该患者呕吐明显伴心悸，不除外由于呕吐引起的体液丢失过多，有效循环血容量不足。因此，患者需进抢救室监护生命体征，并予以建静脉通路等基本处理。根据患者的主诉、症状、既往史和个人史，该患者为中年男性，腹痛位于中上腹，且既往有明确胆管系统病史及酗酒史，且饱餐后突发腹痛，属急性胰腺炎高发人群，因此作出“急性轻型胰腺炎”的诊断。患者出现全身伴随症状发热、心率增快，考虑感染性疾病。腹部听诊肠鸣音减弱，考虑患者可能存在麻痹性肠梗阻。还需进一步实验室检查和辅助检查进一步明确诊断。知识点急性胰腺炎的鉴别诊断急性胰腺炎应与消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、急性肠梗阻、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死引起的腹痛以及与其他疾病如高位阑尾穿孔、肾绞痛、脾破裂、异位妊娠破裂及伴有急性腹痛的糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等鉴别。【问题2】还应该选择何种检查进一步明确诊断？1.血常规、尿常规+胰蛋白酶原，血生化+血淀粉酶。2.腹部B超。检查结果WBC 12×109/L，N%83%，Hb 133g/L，PLT 243×109/L。尿胰蛋白酶原（+）；血生化：淀粉酶412U/L，血糖9.8mmol/L，Ca2+2.1mmol/L，乳酸脱氢酶（LDH）300IU/L。腹部 B超：胰腺轻度水肿，周围少量炎症渗出。胆囊内少量泥沙样结石。该患者辅助检查结果其中三项支持急性轻型胰腺炎诊断：白细胞及中性粒细胞分类增高，支持感染性疾病诊断；血淀粉酶升高，尿胰蛋白酶原阳性，支持胰腺炎诊断；腹部B超提示胰腺轻度水肿，周围少量炎性渗出，考虑其分型为急性水肿型胰腺炎。【问题3】通过上述检查结果，下一步应做如何处理？该患者给予禁食水、留置胃肠减压；莫西沙星+甲硝唑抗感染、奥美拉唑抑酸、奥曲肽抑制胰腺分泌及补液等治疗，并密切观察患者病情变化。该患者经过上述治疗7小时后，疼痛症状未见明显缓解，腹胀加重，从胃管引流出暗红色液体送检，潜血阳性。【问题4】接下来应如何处理？思路1：患者按照急性胰腺炎治疗症状未见明显缓解，且出现消化道出血，需复查血常规，确认血红蛋白是否下降。复查血常规：白细胞进一步升高（WBC 16×109/L，N%90%），血红蛋白下降（Hb 102g/L）。思路2：胰腺炎难以解释消化道出血，患者既往房颤病史，须警惕血栓性疾病。可查D-二聚体，腹部增强CT或选择性肠系膜上动脉造影，以明确诊断。结果：动脉血D-二聚体明显升高（1800g/L），腹部CT示：肠系膜上动脉右侧分支主干及肠系膜上动脉远侧分支多发血栓。该患者明确诊断为肠系膜上动脉血栓形成。知识点1.急性肠系膜缺血是由各种原因引起的肠系膜血管血流减少而导致的肠壁营养障碍的一种综合征。2.肠系膜上动脉血栓，会导致肠系膜上动脉的血管出现急性闭塞症状。一旦肠系膜有动脉血栓情况发生，或者完全栓塞情况，就会降低肠系膜上动脉的血供，甚至全部消失，进而引发急性肠坏死或肠缺血症状。3.肠系膜上动脉血栓主要形成于心脏中，在临床上多为风湿性心脏病、亚急性细菌性心内膜炎、心肌梗死后心脏附壁血栓、房颤等，并且大部分患者发病是因左心房内凝血块或左心瓣膜上赘生物进入体循环所致。4.肠系膜上静脉血栓形成患者多以腹胀、腹部钝痛为主，表现为腹部不适、便秘或腹泻。早期往往疼痛定位模糊，无明显体征。数天或数周后，随着血栓蔓延扩大，静脉血液回流受阻，影响肠管生机时，突然发生剧烈腹痛，持续性呕吐，腹泻和血水样便比动脉栓塞更为多见。5.肠系膜上动脉血栓性疾病早期临床表现常以腹痛为主诉，腹痛严重程度与腹部体征不成比例是其特点之一，后期因肠管缺血坏死而出现腹膜炎体征，同时常伴有各种胃肠道异常排空表现。6.D-二聚体是胶原纤维蛋白水解的一种特异性降解产物，能准确反映体内纤溶系统功能。7.血浆D-二聚体增高一方面反映体内纤维蛋白水平较高，有易形成血栓倾向；另一方面，D-二聚体过多，可促进局部炎症细胞特别是单核细胞合成并释放某些细胞因子，导致凝血更加亢进，加重血栓形成。8.肠系膜缺血需与小肠憩室炎、克罗恩病、肠源性脂肪代谢障碍、肠梗阻等鉴别。【问题5】如何进一步调整治疗方案？疗效如何？明确诊断后，应用低分子肝素行抗凝治疗2周，重叠应用华法林口服抗凝5天后，停用低分子肝素，监测INR指标，调整口服药物剂量。入院治疗4周，腹痛症状明显好转，生命体征平稳，出院后长期口服华法林抗凝治疗。