急诊医学急危重症患者营养支持病案分析病例讨论
急危重症患者营养支持营养支持治疗（nutrition support therapy）是急危重症患者综合救治的重要措施之一，建立合理的营养途径，给予合适的营养底物，根据患者耐受情况尽可能早启动、尽早达到合适的营养治疗目标量，可改善患者负氮平衡等内环境紊乱，避免肠道菌群失调所导致的肠源性感染，帮助患者度过急性应激期，恢复免疫功能，最终改善病情和预后。一、适应证对于所有急危重症患者均应进行住院营养风险筛查（NRS 2002）评估，适用于存在营养风险（NRS评分3分），且短期内不能经口进食或经口进食不能满足机体最低需求者。二、禁忌证1.营养支持治疗无绝对禁忌证。2.肠内营养（enteral nutrition）禁忌证包括：肠梗阻、消化道出血急性期、发现患者产生严重肠内营养不耐受并发症时。3.肠外营养（parenteral nutrition）禁忌证包括：血流动力学不稳定、严重肝功能障碍、生命终末期无救治价值、完好的胃肠道功能存在等。三、操作步骤（一）营养时机的选择急危重患者应尽早启动营养支持治疗。因患者处在急性应激期，分解代谢加剧，及早进行合适的营养支持治疗，可改善体内负氮平衡等内环境紊乱状态，且早期肠内营养（入ICU的2448小时内）可防止胃肠黏膜萎缩，维持肠道功能，防止肠道菌群移位。当患者血流动力学不稳定时，需要较大程度的循环支持包括大剂量儿茶酚胺类药物，或联合使用大剂量液体或血制品来维持细胞灌注，肠内营养需暂停，直至患者充分复苏和（或）稳定后。如果患者在此次发病之前身体健康、无蛋白质热量营养不良，并且肠内营养无法实施时，静脉营养可在住院7天后开始。如果患者入院时存在蛋白质热量营养不良，且肠内营养无法实施，应该在入院后尽早开始静脉营养和充分的液体复苏。（二）营养途径的选择急危重患者首选肠内营养途径，因为相对于肠外营养，肠内营养有利于维护和修复肠黏膜屏障，降低细菌移位风险，防止肠源性感染的发生，且还具有费用低、感染并发症少等优势。肠内营养途径分为胃内营养和幽门后营养（十二指肠/空肠营养）。国际营养指南虽不推荐未尝试胃内营养患者直接选择幽门后营养途径，但有研究认为对于部分危重患者如基础营养差（BMI35或 BMI25）、病情重（APACHE 20）、住 ICU 时间长（7天）、处于高营养风险状态、累积营养不足（10 000kcal/w）时，应选择幽门后肠内营养途径，这是因为相对于胃内营养，幽门后肠内营养耐受性好，能早期达到足量营养的目标，因而可避免患者病情恶化及减少不良预后的发生。肠内营养不耐受，或不能满足机体需求量，应考虑联合肠外营养，但联合肠外营养的时机选择备受争议。有研究认为，过早（8天内）联合肠外营养，会增加感染率的发生，且不能改善预后。但最新研究认为，对肠内营养受限的患者，早期（24小时）肠外营养不增加感染发生率及60天住院死亡率，可明显缩短呼吸机使用时间，但不影响ICU和住院总时间。（三）营养底物的选择肠内营养选择合适的营养底物，要考虑患者的基础疾病及肠道耐受性情况。肠内营养配方种类包括：匀浆制剂，适用于病情较轻、完好肠道功能患者。标准大分子聚合物配方，适用于胃肠功能基本正常患者。高能量、高氮大分子聚合物配方，适用于需补充大量蛋白质的患者。含膳食纤维的大分子聚合物配方，尤适用于腹泻或便秘的患者。以氨基酸、肽类为基础的预消化配方，适用于胃肠功能不全，尤其是肠黏膜萎缩、吸收不良综合征的患者。特殊配方，如含支链氨基酸浓度较高，适用于肝脏基础疾病患者；含适当碳水化合物种类的配方，适用于糖尿病患者。肠外营养制剂应该包括碳水化合物、脂肪乳剂、氨基酸三大营养素和电解质、维生素、微量元素。可选择临时配制或者all-in-one的制剂。（四）营养量和速度的控制急危重患者在急性应激期存在不同程度的胃肠功能损害，为尽早启动肠内营养支持治疗，实施“允许性低热量”的策略。在急性期以2025kcal/（kg·d），肠内营养制剂滴速3040ml/h，密切观测肠内营养相关不耐受并发症，及时调整营养方案（营养速度及目标营养量）。病情稳定及患者能够耐受，增加到2530kcal/（kg·d），滴速5080ml/h，维持目标营养量。在营养耐受性允许的情况下，尽早达到足量营养，应尽可能在住院的第1周内提供大于50%60%的目标热卡值。（五）营养耐受性的评估在肠内营养实施过程中密切观察患者的耐受性情况，若出现营养不耐受，如呕吐、反流、胃潴留、腹泻、腹胀等相关并发症，应及时调整营养实施方案。但若明确提示营养完全不耐受，如消化道出血、肠梗阻等，需暂停肠内营养，考虑肠外营养途径替代。四、并发症1.肠内营养相关并发症呕吐、反流、误吸及导致吸入性肺炎、胃潴留、腹胀、腹泻、肠梗阻、消化道出血等胃肠不耐受的相关并发症。2.肠外营养相关并发症中心静脉导管源性的血液感染、糖代谢紊乱（高血糖或低血糖）、电解质紊乱、胆汁淤积及肝酶升高、胆囊胆泥淤积及结石形成、肠道屏障功能减退、肠源性感染等。五、注意事项1.营养途径选择上，尽可能选择肠内营养途径，对部分病情重、营养风险高患者尽可能选择幽门后肠内营养途径。2.尽早启动肠内营养，且早期达到足量营养目标。3.慎重选择联合肠外营养途径，且应尽早恢复肠内营养途径。4.肠内营养耐受性的密切观察，及时调整营养方案（控制营养速度及目标营养量供给）。5.监测营养治疗相关的指标，包括血糖、血脂和营养蛋白系列指标，及时调整治疗的剂量。
