急诊医学高血压急症病案分析病例讨论
高血压急症1.患者血压短期内显著增高，常为数小时或数天内升高至180/120mmHg以上，应高度怀疑高血压急症（hypertensive emergency）。2.高血压急症应有心、脑、肾等靶器官损害的临床表现，应注意完善检查明确相关靶器官功能及受损情况。3.有效降压并保护靶器官功能，注意根据不同原因或靶器官损害给予选择相应降压目标和措施。高血压急症的处理流程病历摘要患者男性，62岁，4小时前无明显诱因突感舌根僵硬，言语不清，左侧肢体无力、活动不灵；伴有头痛头晕，视物模糊，恶心呕吐，吐出少量胃内容物，无意识不清。既往有多年高血压病史，自服降压药物治疗（具体药物不详），未规律服药。吸烟史30余年，约20支/日。其父14年前因“脑出血”去世。查体：T 36.2，P 74次/分，R 16次/分，BP 244/122mmHg。【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？根据患者的主诉、症状、既往史和个人史，应考虑高血压急症，且要高度怀疑脑卒中、高血压脑病可能。患者血压BP 244/122mmHg，应警惕血压进一步升高威胁生命，需入抢救室监护生命体征，并予以吸氧等基本处理。思路1：患者老年男性，为心脑血管疾病的高发人群，有长期高血压病史（且未规律治疗），应引起重视。思路2：头痛头晕、恶心呕吐是高血压脑病常见的临床症状，但不是特异性表现。问诊中需注意详细询问患者近期有无消化系统疾病或感染性疾病存在的可能。此外，需详细询问神经系统症状，该患者有特异性表现，则要高度怀疑脑卒中可能。思路3：问诊时应特别注意既往史、个人史、家族史的收集。该患者既往有多年高血压病史，30年吸烟史，且其父亲死于“脑出血”，这些均为高血压急症产生的主要危险因素。知识点高血压急症高血压急症（hypertensive emergency）是指血压在短时间内（数小时或数天）显著升高（通常高于180/120mmHg），同时伴有重要靶器官功能进行性损害的一种临床综合征。主要包括高血压脑病、脑出血、脑梗死、急性心力衰竭、急性冠状动脉综合征、主动脉夹层等。对于高血压急症患者，需采取迅速有效的措施将血压降至安全范围，以阻止靶器官的进一步损害，否则预后较差。高血压急症常见的靶器官损害包括心肌缺血、脑卒中（缺血性或出血性）、心力衰竭、肾衰竭等。【问题2】为进一步明确诊断，应选择何种检查？思路1：应重视神经系统专科查体：应重点检查患者有无意识障碍，有无特异性神经系统体征：有无脑膜刺激征，偏盲，偏瘫，偏身感觉障碍，四肢肌力、肌张力，生理反射，腱反射，病理反射，眼底检查。思路2：患者目前最需要的辅助检查是头颅CT和头颅MRI检查。知识点头颅CT及头颅MRI头颅CT检查可快速明确或排除出血性脑卒中，头颅MRI检查可明确有无急性缺血性脑卒中。单纯高血压脑病，头颅CT和头颅MRI检查显示为脑水肿的特征性改变。头颅CT检查可见脑组织结构饱满，脑沟变窄或消失，病变部位以大脑后部脑白质为主，病变基本对称，在头颅CT上呈现低密度影。头颅MRI较CT显示更清晰，病变区域显示为T1序列低信号、T2序列高信号，弥散加权成像（DWI）可以早期（发病2小时内）显示缺血组织的大小、部位，甚至可显示皮质下、脑干和小脑的小梗死灶。结合表观弥散系数（ADC），DWI对早期梗死的诊断敏感性达到88%100%，特异性达到95%100%，还可以对颅内脑血管进行成像，了解脑血管病变程度。进一步检查专科查体：神志清，精神差，交流可，言语不清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，口角歪斜，伸舌左偏。双侧肢体肌张力正常，右侧上下肢肌力5级，感觉正常。左侧上下肢肌力1级，感觉正常。双侧跟、膝腱反射无亢进和减弱，双侧Babinski征阴性，Kernig征、Brudzinski征均阴性。头颅CT检查结果：双侧基底节区腔隙性脑梗死，大脑镰前部钙化灶（图39-1）。头颅MRI+DWI+MRA结果：右侧基底节区急性腔隙性脑梗死（图39-2）；双侧侧脑室旁、右侧顶叶小软化灶伴胶质增生，双侧侧脑室旁、半卵圆中心多发脱髓鞘改变；右侧大脑前动脉、左侧大脑后动脉局限性狭窄。图39-1患者头颅CT图39-2患者头颅MRI【问题3】结合上述查体情况，患者的明确诊断是什么？结合临床症状体征及查体结果，考虑该患者为高血压脑病，急性腔隙性脑梗死，高血压病3级（极高危组）。知识点正常血压及高血压分级【问题4】下一步需做何处理？依据患者临床表现及最终诊断，需快速静脉控制性降压，并给予脱水降颅压、抗血小板聚集、改善循环、稳定斑块等综合治疗。要求在24小时内将血压平稳降至（170180）/（100110）mmHg并维持在此水平，注意血压不可降至太低，以免影响脑灌注加重病情。【问题5】什么时候需请专科会诊？该患者血压持续升高或居高不下和（或）伴神经系统表现应尽快请心脏内科和神经内科会诊协助控制病情。【问题6】门（急）诊环境下应给患者哪些处理？应进行一系列常规检查，如血常规、尿常规、大便常规、肝肾功能、血电解质、血糖、血凝全套、血脂四项、心电图、心脏彩超、颈部血管彩超等常规检查，必要时查糖化血红蛋白、血液流变学指标，以评估患者身体的基础状态，遴选出心脑血管疾病的高危因素，有无糖尿病、动脉粥样硬化、高脂血症等情况，对于制订患者个体化治疗方案有重要意义。同时应注意高血压急症预防知识的宣传教育。知识点高血压急症的预防高血压急症病情稳定后，及时寻找血压异常升高的原因并积极纠正是预防再次复发的关键。对于有高血压病史的患者，不适当减药、停药和其他诱发因素未得到很好控制都会诱发高血压急症。高血压急症患者在血压初步控制后应给予调整口服药物治疗的建议，以长期稳定地控制血压，并定期评估靶器官，早发现及早干预以避免靶器官进行性损害。
