护理查房、病历讨论制度
护理查房、病历讨论制度一、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理患者的情况进行的护理查房。（一）护理查房主要对象：新收危重患者、手术患者、住院期间患者发生病情变化或口头书面通知病重病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的患者，院外带入期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全意外事件(如跌倒、坠床、走失、自杀等)高危患者等。（二）护理查房的目的。1解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，提高护士的专业能力，保持护理工作的连续性。2通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用临床专科知识和技术。3护理查房也是一个建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。（三）具体方法和步骤。1护士长、专科护士或高层级责任护士每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。2低层级责任护士对分管患者的护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。3上级护士根据患者的情况和护理问题提出护理措施的建议或指示，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并根据上级护士查房时的要求护理实施。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可以再组织专题的学习讨论。4查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高层级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的要求。5查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。6护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。二、护理行政查房护理行政查房在护理行政管理人员之间开展，由护理部主任、科护士长组织。（一）行政查房的目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。（二）行政查房内容：1护理部主任和科护士长要持续地跟进临床护士分层级管理、连续性排班和责任制的整体护理模式的实施。2依法执业。3运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜（麻醉药柜）、无菌物品储存柜等的规范管理。4病区环境的管理。5核心工作制度的落实情况。6护士的岗位培训和专业能力培养。7临床护理质量的持续改进。（三）行政查房的方法和步骤：1护理部主任行政查房：由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每周一次，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、病区护士长岗位职责落实情况。3科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点地交叉检查本科各病区护理管理工作质量、服务态度、护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。三、护理教学查房（一）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护土均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。（二）典型护理案例查房：由病区的高层级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。（三）临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，每月进行 12 次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。四、护士长夜查房及节假日督导制度（一）护理部组织护理部人员、全院护士长参加，代表护理部对夜班工作履行督促、指导职能。（二）护士长夜查每组两名护士长，每周检查 2 次。查房中发现问题立即向值班护士指出并给予指导，查房后按要求做好记录，向护理部汇报。（三）护理部人员在节假日期间对各病区护理工作进行督导。（四）检查内容：1检查病房护士长人员安排情况，安排是否合理，满足工作需要；2急诊、术后、危重及抢救病人的治疗、护理情况；3协助并指导护理抢救工作及解决护理工作中的疑难问题；4有关护理管理制度执行情况；5晚间护理工作落实情况及病室是否整洁、安静；6检查护士的岗位职责及仪容仪表，劳动纪律等方面。五、病历讨论：（一）针对疑难护理病例，本科在护理业务、技术方面不能解决的，需要组织护理专家、骨干等相关人员共同分析、研究、提出解决护理措施的，由护士长向护理部汇报，要求组织人员进行护理病例讨论。（二）护理部根据病人存在的问题，组织相关专科的骨干（高层级责任护士或副主任护师以上人员）与提出申请的病区护士长、责任护士等人员共同参加讨论。（三）由护士长主持，由责任护士积极准备有关资料，并在讨论时汇报，明确提出讨论目的，作好讨论记录，详细填写疑难病例讨论记录本。（四）按讨论结果提出的护理方案对病人实施护理措施，观察记录实施效果。
