2009年Ⅱ期、Ⅲa期胃癌的临床病理特点及根治术后的预后分析[肿瘤学·硕士论文]

中国医科大学硕士学位论文期、a期胃癌的临床病理特点及根治术后的预后分析姓名：梅迪申请学位级别：硕士专业：肿瘤学指导教师：徐惠绵20090301·中文论著摘要·I I 期、m a 期胃癌的临床病理特点及根治术后的预后分析刖置胃癌的外科治疗已有近百余年的历史，初期主要是以切除胃部肿瘤局部的局部治疗为主要方法。进入本世纪中叶，随着胃癌病理学研究的深入，对胃癌的局部侵袭性和淋巴结转移等生物学特性的认识逐步提高，继而使胃癌的外科手术范围逐渐增大。历经数十年的反复探索和经验总结，使胃切除和淋巴结清扫的范围日趋合理，在根治为前提下，保证患者的功能和生活质量。目前，胃癌根治术被认为是唯一可能治愈胃癌的手段。彻底切除胃癌原发灶及区域转移淋巴结以及术中亚临床病灶的处置是现代外科治疗的三个重要组成部分。临床观察显示，经根治性手术切除的胃癌患者的远期疗效不尽相同。即手术根治度并不是影响胃癌患者预后的唯一因素。影响胃癌预后的因素众多，其中最主要的是胃癌的临床病理分期。I I 期、I l i a 期是中期胃癌，占胃癌的绝大多数，有其病理变化和生物学行为的特殊性，是手术治疗的最佳适应症。目的本文通过对7 9 1 例经根治性手术的I I 期、I l i a 期胃癌病例的临床病理和预后生存的分析。进一步探讨I I 期、I I I a 期胃癌的临床病理特点及影响术后患者长期生存的临床及病理学因素。以期为I I 期、I l i a 期胃癌的合理治疗提供依据。方法1 9 8 0 年1 月2 0 0 3 年1 2 月，中国医科大学附属第一医院肿瘤外科共行胃癌根治术2 6 7 6 例，以第5 版U I C C A J C C 的T N M 分期方法，且有完整临床病理及随访资料的I I 期、I l i a 期胃癌共7 9 1 例及同期治疗的Ib 期( 3 7 9 例) ，I I I b 期( 1 9 9例) 为研究对象。对I I 期、I I I a 期胃癌与同期Ib 期胃癌，I I I b 期胃癌的临床病理资料对比，并对I I 期、I I I a 期胃癌进行预后的单因素和多因素分析。统计学处理应用S P S S l 3 0 软件完成。组间比较用，检验和f 检验。用K a p l a n M e i e r 法计算术后生存率。生存率间的比较用l o g - r a n k 检验，C o x 回归决定影响预后的独立因素。P D 2 组) 两组。对I I 期、I I I a 期胃癌与同期Ib 期胃癌，I I I b 期胃癌的临床病理资料对比，并对I I 期、I I I a 期胃癌进行预后的单因素和多因素分析。三、随访对出院患者定期随访，以信件、电话及门诊复查等方式进行。随访白手术日期开始，至2 0 0 6 年1 2 月终止。四、统计学方法统计学处理应用S P S S l 3 0 软件完成。组间比较用，检验和f 检验。用K a p l a n M e i e r 法计算术后生存率。生存率间的比较用l o g r a n k 检验，C o x 回归决定影响预后的独立因素。P D 2 组L a u r e n 分型肠型弥漫型4 0 0 ( 5 l )2 4 4 ( 3 1 )1 0 6 ( 1 3 )4 l ( 5 )3 2 4 ( 4 1 )4 6 7 ( 5 9 )2 7 ( 4 )1 7 0 ( 2 1 )5 3 3 ( 6 7 )6 1 ( 8 )3 0 2 ( 3 8 )4 8 9 ( 6 2 )6 7 1 ( 8 5 )1 2 0 ( 1 5 )6 8 2 ( 8 6 )1 0 9 ( 1 4 )4 1 3 ( 5 2 )3 7 8 ( 4 8 )4 8 04 4 63 1 81 4 64 7 63 9 84 4 15 4 64 1 O2 6 04 3 54 2 74 5 23 0 74 1 95 0 14 7 33 8 30 0 1 30 0 0 00 6 4 10 0 0 00 0 7 60 0 2 0三、多因素回归分析多因素C O X 回归分析显示：U I C C 分期、年龄、肿瘤部位、B o r r m a n n 大体分型为影响I I 期、I I I a 期胃癌根治术后生存的独立因素。见表3 。表3 ，I I 期、I I I a 期胃癌预后的多因素分析讨论胃癌理想的治疗要求有准确的术前分期以指导选择治疗方式。对于I 期胃癌患者内镜下粘膜切除术和腹腔镜下胃切除术等微创手术现在已经成为被推荐的术式。对于临床期的病例综合治疗已经成为治疗的首选。I I 期、I l i a 期胃癌居于I 期与期中间，对I I 期、I l i a 期胃癌的治疗依据胃癌处理规约常选用标准根治术【2 】。但目前仍很难做到对胃癌术前或是术中的准确分期。分期的偏移会导致治疗的不足或过度。因此，对于I I 期、I l i a 期胃癌预后因素的研究显得尤为重要。尤其在治疗的角度，如何选择淋巴结清扫范围等方面。1 9 9 7年第5 版U I C C 的T N M 分期系统采用淋巴结转移个数划分N 分期【l 】。但是少见新分期下I I 期、I l i a 期胃癌的研究报道。本研究对I I 期、I l i a 期胃癌临床病理和预后生存进行分析。旨在探讨I I 期、I l i a 期胃癌的临床病理特点及影响术后患者长期生存的临床及病理学因素。I I 期、I I I a 期胃癌与Ib 期胃癌，I I I b 期胃癌患者的临床病理资料比较显示。I I 期、I I I a 期胃癌肿瘤较Ib 期胃癌大，但较I I I b 期胃癌小。组问比较差异有统计学意义( P 6 5 岁) 高。本研究中6 5 岁以下者较6 5 岁及以上者的5 年生存率高。且经单因素及多因素分析，年龄为影响I I 期、I I I a 期胃癌根治术后预后的独立因素。提示在I I 期、I I I a 期胃癌中，年龄越大患者预后越差。大多数文献报道 9 , 1 0 1 B o 玎m a n n 分型是影响胃癌预后的重要因素。B o r r m a n n 分型中I I I 、型较I 、I I 型预后差。本研究结果亦符合文献报道，本资料中I I I 型胃癌患者最多为5 3 3 例占6 7 4 ，5 年生存率为4 1 0 ；其次为I I 型1 7 0 例占2 1 5 ，5年生存率为5 4 6 ；I V 型6 1 例占7 7 ，5 年生存率为2 6 0 ；I 型最少为2 7 例占3 4 ，5 年生存率为4 4 1 ，在I I 期、I I I a 期胃癌中该因素经单因素和多因素C O X 回归分析均有统计学意义。即在I I 期、I I I a 期胃癌中B o r r m a n n 分型是影响预后的独立因素。胃远端癌占胃癌的大多数，但近年来中上部胃癌尤其贲门癌发病率明显上升，不同发生部位胃癌预后是否不同亦受到关注。Z h a n g 等 ¨】对一组大宗病例资料分析后认为远端胃癌5 年生存率高于近端胃癌。本资料中胃下部1 3 癌最多为4 0 0 例，占5 0 6 。上1 3 部胃癌1 0 6 例，占1 3 4 。上1 3 部胃癌的5 年生存率( 3 1 8 ) 低于下1 3 部胃癌组( 4 8 O ) ，其为影响预后的独立因素之一。在I I 期、I I I a 期胃癌根治术中，以我国、日本、韩国等东亚国家为主的肿瘤外科学者已经把D 2 淋巴结清扫术作为标准的根治术式，因为许多临床研究资料显示较D 1 手术相比，标准胃癌根治术提高了患者的生存率 1 2 , 1 3 】。但是否需要扩大淋巴结清扫范围长期以来存在争议。欧美学者认为D 3 淋巴结清扫术并没有提高生存率，而并发症和死亡率增加，有大量文献报道支持此观点。日本学者则主张D 3 甚至D 4 淋巴结清扫，并且有大量文献资料证明D 3 疗效好于D 2 ( 生存率高而并发症发生率，近期死亡率并无增加) 。但这些结论大都基于回顾性研究。最近，日本的一项多中心前瞻性随机临床试验( J C O G 9 5 0 1 ) 研究显示，对临床可根治性胃癌( T 2 b ，T 3 ，T 4 期) 患者D 2 + 腹主动脉旁淋巴结清扫( P A N D ) 组较单独D 2 淋巴结清扫组术后并发症无差异，也不改善可根治性胃癌患者的预后【1 4 】。在本组资料中，接受D 2 以上淋巴结清扫者的5 年生存率( 5 0 1 ) 高于D 2 及以下淋巴结清扫者的5年生存率( 4 1 9 ) 。但其并不是影响预后的独立因素。有研究认为【1 5 , 1 6 】，I I 、I I I期胃癌生物学行为偏良性者，即限局型、团块状生长胃癌，D 3 比D 2 或D l + 式清扫术为佳，淋巴结少数转移达第二站者，D 3 L L D 2 清扫术明显为佳。反之，生物学行为较恶性的胃癌，即浸润型、巢状或弥漫状生长，癌已穿透浆膜，淋巴结有广泛( 第三站或1 0 个以上) 转移者，即使施行D 3 式清扫术也难以提高疗效。总之，外科医师在决定淋巴结清扫范围时应基于病期和胃癌的生物学行为才能做出合理的判断。结论皇口匕I I 期、I l i a 期为中期胃癌，有其病理变化和生物学行为的特殊性，是手术治疗的最佳适应症。第5 版U I C C 的T N M 分期系统对I I 期、I I I a 期胃癌的分期具有准确性。能够预测患者的预后。影响I I 期、I l i a 期胃癌根治切除术后预后的独立因素为U I C C 分期、年龄、肿瘤部位和大体分型。1 4·本研究创新性自我评价·目前对胃癌预后研究的文章较多，但对1 9 9 7 年U I C C A J C C 分期下I I 期、H I a期胃癌的研究国内外少见报道。本研究的创新性就在于对新分期下I I 期、I H a 期胃癌临床病理和预后生存的分析。进一步探讨I I 期、I l i a 期胃癌的临床病理特点及影响术后患者长期生存的临床及病理学因素。1 5·参考文献·1A m e r i c a nC a n c e rS o c i e t y A J C CC a n c e rS t a g i n gM a n u a l 5 m e d P h i l a d e l p h i a ：L i p p i n o c t t - R a v e n ,1 9 9 7 2J a p a n e s eR e s e a r c hS o c i e t yf o rG a s t r i cC a n c e r T h eG e n e r a lR u l e sf o rt h eG a s t r i cC a n c e rS t u d yi nS u r g e r ya n dP a t h o l o g y , 13 t he d T o k y o ：K a n a h a r aS h u p p a n , 19 9 7 3K h a nM I ，B a q a iM T ，B u k h a r iM ，e ta 1 G a s t r i cc a r c i n o m a ：5y e a r ss u r v i v a la f t e rg a s t r i cs u r g e r y JP a kM e dA s s o c 2 0 0 5 ；5 5 ：1 5 8 - 1 6 0 4O r s e n i g oE ，C a r l u c c iM ，B r a g aM ，e ta 1 P r o g n o s i sf a c t o r so fg a s t r i cn e o p l a s me x p e r i e n c ew i t h10 7 4c a s e su n d e r g o i n gs u r g i c a