心力衰竭应知应会题 吕蓉

1.什么是心力衰竭？ 心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引 起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、 无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心肌损害，临床亦 处于稳定阶段，仍可通过心肌重构不断发展。2.导致心衰发生发展的基本机制是什么？ 导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。3.什么是心肌重构？ 心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征 为：(1)伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大，导致心肌细胞收缩力降低，寿命缩短；(2)心肌细胞凋亡是心衰从代偿走向失代偿的转折点； (3)心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。 临床上可见心肌肌重和心室容量的增加以及心室形状的改变，横径增加呈球状。4.美国纽约心脏病学会（NYHA）对慢性心力衰竭病人心功能是如何分级的？ I 级：体力活动不受限制：日常体力活动不会造成疲劳，呼吸困难或心悸。 II 级：体力活动轻度受限：休息时无不适，但日常活动引起疲倦、心悸、呼吸困难或心绞 痛。 III 级：体力活动明显受限：休息时无不适，但低于日常活动的运动量即可引起症状。 IV 级：无法进行体力活动,休息时即出现症状。5.ACCAHA 2005 成人慢性心力衰竭诊断与治疗指南中将心力衰竭的发生发展分为哪 4 期？A期：心力衰竭高危，但没有器质性心脏病或心力衰竭症状。例如，患者有冠状动脉疾 病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变； B期：器质性心脏疾病，但没有心力衰竭症状。例如，患者既往有心肌梗死、左心室收 缩功能不全、无症状性瓣膜病，无心力衰竭症状但有左室肥厚和(或)功能受损证据； C期：器质性心脏疾病，并且既往或目前有心力衰竭症状； D期：需要特殊干预治疗(包括机械性辅助循环，持续正性肌力药物输注，心脏移植及 其他新的实验性的外科手术等)的顽固性心力衰竭。 上述A、B两期实际上没有明确的心力衰竭，但有发生心力衰竭的危险；C、D两期为已 发生心力衰竭，只是程度不同。6.液体潴留的指标是什么？ 短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。7. 对心力衰竭治疗效果的评估有哪些方法？ （1）NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。 （2）6分钟步行试验：可作为评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。8. 什么是 6 分钟步行试验？此方法安全、简便、易行，已逐渐在临床应用，不但能评定患者的运动耐力，而且可 预测患者预后 。 6分钟步行距离450 m为轻度心衰，可作为参考。9.对心力衰竭患者进行临床评估的检查包括哪些？ （1）二维超声心动图及多普勒超声：可用于(1)诊断心包、心肌或瓣膜疾病；(2)定量或定 性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动以及心包、瓣膜和血管结构，定量瓣膜 狭窄、关闭不全程度，测量LVEF、左室舒张末期和收缩末期容量；(3)区别舒张功能不全和 收缩功能不全；(4)估测肺动脉压；(5)为评价治疗效果提供客观指标。 （2）核素心室造影及核素心肌灌注显像：前者可准确测定左室容量、LVEF及室壁运动。后 者可诊断心肌缺血和心肌梗死，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。 （3）X线胸片：提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病的信息。 （4）心电图：提供既往心肌梗死、左室肥厚、广泛心肌损害及心律失常信息。有心律失常 时应作24小时动态心电图记录。 （5）冠状动脉造影：适用于有心绞痛或心肌梗死、需血管重建或临床怀疑冠心病的患者， 也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病，但不能用来判断是否有存活心肌。 （6）心肌活检：对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病 变的诊断。 （7）有创性血流动力学检查：主要用于严重威胁生命并对治疗无反应的泵衰竭患者，或需 对呼吸困难和低血压休克作鉴别诊断的患者。 ， （8）血浆脑利钠肽(BNP)测定：BNP测定有助于心衰诊断和预后判断。慢性心衰包括症状性 和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高。10.心衰患者如何去除诱发因素？ 需预防、识别与治疗能引起或加重心衰的特殊事件，特别是感染。在呼吸道疾病流行 或冬春季节，可给予流行性感冒和肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。肺梗死、心律失常 特别是房颤合并快速心室率、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害等均可引起心衰 恶化，应及时处理或纠正。11.心衰患者如何监测体重？ 每日测定体重以早期发现液体潴留非常重要。如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考 虑患者已有钠、水潴留(隐性水肿)，需加大利尿剂剂量。12.心衰患者如何调整生活方式？ （1）限钠：心衰患者的潴钠能力明显增强，限制钠盐摄入对于恢复钠平衡很重要¨ 。要 避免成品食物，因为这种食物含钠量较高。钠盐摄入：轻度心衰患者应控制在23 gd， 中至重度心衰患者应<2 gd。盐代用品因常富含钾盐应慎用，与ACEI合用时可致高血钾症。（2）限水：严重低钠血症(血钠<130 mmolL)者，液体摄入量应<2 Ld。 （3）营养和饮食：宜低脂饮食，肥胖患者应减轻体重，需戒烟。对严重心衰伴明显消瘦 (心脏恶病质)者，应给予营养支持，包括给予血清白蛋白。 （4）休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部静脉血栓形成。临床情况改善后，应鼓励在不引起症状的情况下进行体力活动，以防止肌肉的“去适应状态” ，但要避免用力的等长运动。较重患者可在床边围椅小坐。其他患者可步行每日多次，每 次510 min，并酌情逐步延长步行时间。NYHA心功能 一级患者，可在专业人员指导 下进行运动训练(I类，B级)，能改善症状、提高生活质量 。13.心衰患者如何心理和精神治疗？ 压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合 性情感干预(包括心理疏导)可改善心功能状态，必要时可考虑酌情应用抗抑郁药物。14.心衰患者应避免使用的药物有哪些？ 下列药物可加重心衰症状，应尽量避免使用：(1)非甾体类抗炎药和COX-2抑制剂，可引起 钠潴留、外周血管收缩，减弱利尿剂和ACEI的疗效，并增加其毒性；(2)皮质激素；(3)I类 抗心律失常药物；(4)大多数CCB，包括地尔硫革、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；(5) “心肌营养”药，这类药物包括辅酶Q10、牛磺酸、抗氧化剂、激素(生长激素、甲状腺素)、 1，6-二磷酸果糖等，其疗效尚不确定且与治疗心衰的药物之间可能有相互作用，不推荐使 用。15.心衰患者如何进行氧气治疗？ 氧气用于治疗急性心衰，对慢性心衰并无应用指征。无肺水肿的心衰患者，给氧可导致血 流动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，夜间给氧可减少低氧血症的发生。16.心力衰竭常见的类型有哪些？ 心力衰竭按其发展进程分为急性心衰与慢性心衰；按心排量高低，分为高心排血量心 衰与低心排血量心衰；按主要受累部位分为左心衰、右心衰和全心衰竭；按发作的基本 原理分为收缩功能不全性心衰与舒张功能不全性心衰。17.心力衰竭的诱发因素主要有哪些？ 感染、过度体力活动和情绪激动、电解质紊乱与酸碱平衡失调、快速性心律失常、妊娠和 分娩、输液、输血过快和（或）过多、洋地黄过量或不足、某些抑制心肌收缩力的药物、 麻醉与手术、其它如出血和贫血、肺栓塞、室壁膨胀瘤等。18.引起心力衰竭的原因有哪些？、各种心肌疾病引起的心肌收缩力减退。如：急性广泛型心肌梗死、扩张型心肌病、弥 漫性心肌炎等及原发或继发心肌代谢障碍包括缺氧、缺血、电解质紊乱、酸碱平衡失调和 内分泌障碍。 、心脏负荷过重 压力负荷过重：常见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肥厚性梗阻性心肌病、 肺动脉瓣狭窄等。 容量负荷过重：常见于二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全、肺 动脉瓣关闭不全、慢性贫血、甲状腺机能亢进等。 、心脏舒张能力减低：常见于缩窄性心包炎、心包填塞、限制型心肌病等。19.何谓左心衰竭？有哪些主要症状和体征？ 左心衰竭是由于左室收缩无力引起的心排血量障碍，导致肺循环淤血。左心衰竭主要症状有：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、阵发性夜间呼吸困难；倦怠、乏力； 咳嗽、咯血；左心扩大，心率快；肺部罗音；胸水等。急性肺水肿为急性左心衰的严重表 现，另外还有心源性休克、心脏骤停的临床表现。20.急性肺水肿有哪些临床表现？ 患者表现为突然剧烈气喘、被迫坐起、冷汗淋漓、唇指紫绀、烦躁不安、恐惧和濒死感觉， 可咯出或自鼻、口涌出大量白色或粉红色泡沫样血痰，甚至咯血。早期双肺底可闻少量湿 罗音，晚期双肺对称地满布干、湿罗音或哮鸣音。心率加快，血压正常或偏高。可因严重 缺氧而昏迷，心排出量剧降而休克，导致死亡。21.右心衰竭有哪些主要症状和体征？ 临床表现为一系列体循环淤血症候。消化道淤血引起食欲不振、恶心、呕吐等；肾脏淤血 引起尿量减少、夜尿多、蛋白尿和肾功能减退；肝淤血引起上腹饱胀、肝肿大和压痛；颈 静脉怒张；下垂性水肿；胸水和腹水；心包积液；紫绀；晚期患者可有明显营养不良、消 瘦甚至恶病质。22.心衰的治疗目标是什么？ 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防 止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。23.心力衰竭的非药物治疗方法有哪些？ .休息：轻度心力衰竭时可适当卧床休息；对心功能级的病人，一天大部分时间应卧床 休息，并以半卧位为宜；心功能级的病人，必须绝对卧床，避免任何体力活动，以减轻 心脏负担。 .吸氧：心衰急性加重病人可给与低流量 25L/min 吸氧，急性肺水肿的病人给与高流量 510L/min，并加以湿化，肺心病病人严格控制氧流量。 .饮食：心力衰竭病人要适当限制盐的摄入，但如果病人已经使用利尿剂，要注意发生低 钠低氯血症的问题，应定时检查，适度补充。食物以高热量、高蛋白、多维生素、易消化 为宜。注意总量控制，种类不限，进餐七成饱，严禁烟酒和刺激性食物。限制病人的总入 量，每天保持出入量的平衡。 .控制和消除诱发因素：防止上呼吸道感染；输液、输血速度宜慢，严格限制液体入量； 避免过度劳累和精神刺激以减少发作诱因。 .体位：轻度心力衰竭病人为减轻夜间阵发性呼吸困难可采取头高位；严重的采用半卧位 或坐位；急性左心衰竭病人采用端坐卧位同时双下肢下垂。24.治疗心力衰竭的药物有哪些？ 1血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂：依那普列、卡托普列等。 2利尿剂：速尿、托拉噻米、利了、双氢克尿噻等。 3-受体受体阻滞剂：卡维地洛、比索洛尔、倍他乐克等。 4醛固酮受体拮抗剂：螺内酯（安体舒通） 。 5血管紧张素受体拮抗剂：氯沙坦（科素亚） 、缬沙坦等。 6洋地黄类：地高辛等。 7血管扩张剂：硝普钠、硝酸酯类/肼苯哒嗪。8正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、氨力农、米力农等。 9抗凝治疗：华法令、阿司匹林、低分子肝素等。 10 抗心律失常药物。25.服用哪些利尿剂时需要补充钾？含钾较高的食物有哪些？ 服用噻嗪类利尿剂：如双氢克脲噻及袢利尿剂：如呋塞米（速尿） 、布美他尼(利了)时可使 机体排钾增多，需要适当补充钾盐。含钾丰富的食物有桔子、香蕉、苹果、鱼、肉、干枣 和青菜等26.长期服用螺内酯有哪些副作用？ 长期服用螺内酯（安体舒通）可致男子女性型乳房、阳萎、性欲减退和女子月经失调。27.洋地黄中毒有哪些表现？如何处理？ 常见的洋地黄中毒表现有：胃肠道反应。纳差、恶心、呕吐。心律失常。服用洋地黄 过程中心律突然转变，是诊断洋地黄中毒的重要依据。神经系统表现。可有头痛、失眠、 忧郁、眩晕、甚至神志错乱。视觉改变。可出现黄视或绿视。 毒性反应的处理：一旦作出毒性反应的诊断，应立即停药。轻度毒性反应如胃肠道、 神经系统和视觉症状、度房室传导阻滞、窦性心动过缓和偶发室早等心律失常表现，停 药后均可自行缓解。地高辛中毒症状大多在 24 小时内消失。应仔细寻找并去除中毒的诱因， 如低血钾诱发的