C第三章骨关节炎

第三章骨关节炎【概述】骨关节炎（ Osteoarthritis，OA）是一种最常见的关节疾病。是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。骨关节炎在中年以后多发，女性多于男性。本病在40 岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上为 50%，而在 75 岁以上人群则高达80%。该病有一定的致残率。本病按病因分为原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。前者是指原因不明的骨关节炎，与遗传和体质因素有一定关系，多见于中老年人； 后者是指继发于关节外伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节病等。 有时很难鉴别原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。问诊和体格检查可以帮助判断病因。 影像学检查有助于继发性骨关节炎的诊断。本病按是否伴有临床症状分为症状性骨关节炎和放射学骨关节炎。前者伴有明显的骨关节炎临床症状，而后者无临床症状只有X 线骨关节炎表现。【临床表现】1、常见症状和体征本病好发于膝、髋、手（远端指间关节、第一腕掌关节）、足（第一跖趾关节、足跟）、脊柱（颈椎及腰椎）等负重或活动较多的关节。（1）关节疼痛及压痛本病最常见的表现是关节局部的疼痛和压痛。负重关节及双手最易受累。 一般早期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转， 活动后加重，随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。疼痛在阴冷、潮湿和雨天会加重。（2）关节肿大早期为关节周围的局限性肿胀， 随病情进展可有关节弥漫性肿胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节部位触及骨赘。（3）晨僵患者可出现晨起或关节静止一段时间后僵硬感，称为晨僵， 活动后可缓解。本病的晨僵时间一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。（4）关节摩擦音（感）多见于膝关节。由于软骨破坏、关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）。（5）关节活动受限由于关节肿痛，活动减少，肌肉萎缩，软组织挛缩等引起关节无力，活动受限。缓慢发生，早期表现关节活动不灵，以后关节活动范围减小。还可因关节内的游离体或软骨碎片出现活动时的“ 绞锁” 现象。2、不同部位的骨关节炎的表现特点（1）手以远端指间关节受累最为常见， 表现为关节伸侧面的两侧骨性膨大，称赫伯登（Heberden）结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔（Bouchard）结节。可伴有结节局部的轻度红肿、疼痛和压痛。第一腕掌关节受累后，其基底部的骨质增生可出现方形手畸形，而手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。（2）膝膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、 膝外伤和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，下楼梯更明显，休息后缓解。严重者可出现膝内翻或膝外翻畸形。关节局部有肿胀、压痛、屈伸运动受限，多数有骨摩擦音。（3）髋男性髋关节受累多于女性， 单侧多于双侧。 多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成持续性疼痛。部分患者的疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。 髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、 外旋和伸展受限。可出现步态异常。（4）足跖趾关节常受累，可出现局部疼痛、压痛和骨性肥大，还可以出现拇外翻等畸形。足底可出现骨刺，导致行走困难。（5）脊柱颈椎受累比较常见，腰椎第三、四椎体为多发部位。可有椎体和后突关节的增生和骨赘， 引起局部的疼痛和僵硬感， 压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎-基底动脉可引起脑供血不足的症状。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行以及马尾综合征。3、特殊类型的骨关节炎的表现特点该类骨关节炎属原发性骨关节炎。（1）原发性全身性骨关节炎以远端指间关节、 近端指间关节和第一腕掌关节为好发部位。膝、髋、跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、红肿等表现。根据临床和流行病学特点将其分为两类：结节型：以远端指间关节受累为主，女性多见，有家族聚集现象。非结节型：以近端指间关节受累为主， 性别和家族聚集特点不明显，但常反复出现外周关节炎。 重症患者可有血沉增快及C 反应蛋白增高等。（2）侵蚀性炎症性骨关节炎常见于绝经后女性， 主要累及远端及近端指间关节和腕掌关节。有家族性及反复急性发作的特点。 受累关节出现疼痛和触痛，最终导致关节畸形和强直。 患者的滑膜检查可见明显的增生性滑膜炎、免疫复合物沉积和血管翳的形成。 少数患者最终发展为类风湿关节炎，有的患者合并干燥综合症。X 线可见明显的骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见明显的骨侵蚀和关节骨性强直。（3） 弥漫性特发性骨质增生症 （diffuse idiopathic skeletal hyperostosis, DISH ）是一种特殊的脊柱骨质增生症，好发于中老年男性， 肥胖者较多。 病变累及整个脊柱，特别是颈椎，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化，伴邻近骨皮质增生。但椎小关节和椎间盘保持完整。 一般无明显症状， 少数患者可有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X 线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著， 一般连续 4 个或 4 个椎体以上，可伴广泛骨质增生。4、辅助检查（1）实验室检查伴有滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度升高。继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。出现滑膜炎者可有关节积液。 一般关节液透明、淡黄色、粘稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。可显示轻度白细胞增多，以单个核细胞为主。滑液分析有助于排除其他关节疾病. （2）影像学检查影像学检查不仅可以帮助确诊骨关节炎，而且有助于评估关节损伤的严重程度；评价疾病进展性和治疗反应；及早发现疾病或相关的并发症。X 线平片是常规检查。 放射学的特征性表现为：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成、 关节间隙变窄等。 严重时关节变形及半脱位。 这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。 放射学表现的严重程度与临床症状的严重程度和功能状态并没有严格的相关性， 许多有明显影像学改变的关节并无典型症状，而有典型症状的关节仅发生轻微的影像学改变。关节间隙变窄不仅是由于关节软骨含量减少，半月板损伤和软骨被挤压也是重要原因。磁共振检查不常用， 仅有助于发现关节相关组织的病变，如软骨损伤、 关节滑液渗出、 软骨下骨髓水肿、 滑膜炎和半月板或韧带损伤；还可用于排除肿瘤和缺血性骨坏死等。超声有助于检测关节少量渗出、滑膜增殖、骨赘、腘窝囊肿、炎症反应，也有助于鉴别手的侵蚀性和非侵蚀性骨关节炎。【诊断要点】1、诊断标准诊断骨关节炎主要根据患者的症状、体征、影像学检查及实验室检查。 目前采用美国风湿病协会1995 年修订的诊断标准， 该标准包含临床和放射学标准 （见表 1-3）。其中手骨关节炎分类标准中无放射学改变，其敏感性为92%，特异性为 98%。膝骨关节炎分类标准的敏感性和特异性分别为91%和 86%。髋骨关节炎分类标准的敏感性和特异性分别为91%和 89%。该分类标准对于区分骨关节炎和炎性关节病的意义较大，但对早期骨关节炎的诊断意义有限。表 1 手骨关节炎分类标准（临床标准） 1. 近 1 个月大多数时间有手关节疼痛，发酸，发僵 2. 10个指间关节中，有骨性膨大的关节2 个 3. 掌指关节肿胀 2 个 4. 远端指间关节骨性膨大 >2 个 5. 10个指间关节中，畸形关节1个 满足 1+2+3+4 条或 1+2+3+5 条可诊断手骨关节炎 注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。表 2 膝骨关节炎分类标准 临床标准 1. 近 1 个月大多数时间有膝关节疼痛 2. 有骨摩擦音 3. 晨僵时间 30min 4. 年龄38 岁 5.有骨性膨大 满足 1+2+3+4 条，或 1+2+5 条或 1+4+5 条者可诊断膝骨关节炎临床+放射学 +实验室标准 1. 近 1 个月大多数时间有膝关节疼痛 2. X 线片示骨赘形成 3. 关节液检查符合骨关节炎 4. 年龄40 岁 5.晨僵30min 6.有骨摩擦音 满足 1+2 条或 1+3+5+6 条，或 1+4+5+6条者可诊断膝骨关节炎表 3 髋骨关节炎分类标准 临床标准 1. 近 1 个月大多数时间有髋痛 2. 内旋15o6. 晨僵时间 50 岁 8. 内旋时疼痛 满足 1+2+3 条或 1+2+4 条或 1+5+6+7+8 条者可诊断髋骨关节炎 临床+放射学 +实验室标准 1. 近 1 个月大多数时间有髋痛2. 血沉20mm/h 3. X 线片示骨赘形成 4. X 线片髋关节间隙狭窄 满足 1+2+3 条或 1+2+4 条或 1+3+4 条者可诊断髋骨关节炎2、鉴别诊断本病需与以下疾病鉴别：（1）类风湿关节炎多为对称性小关节炎，以近端指间关节和掌指关节及腕关节受累为主，晨僵明显，可有皮下结节，类风湿因子阳性，X 线以关节侵蚀性改变为主。（2）强直性脊柱炎本病好发于青年男性，主要侵犯骶髂关节和脊柱，也可以累及膝、踝、髋关节，常伴有肌腱端炎，晨僵明显，患者常同时有炎性下腰痛，放射学检查显示骶髂关节炎，常有HLA-B27(+) 。（3）银屑病关节炎本病好发于中年人，起病较缓慢，以近端指（趾）间关节、掌指关节、跖关节及膝和腕关节等四肢关节受累为主，关节病变常不对称，可有关节畸形。病程中可出现银屑病的皮肤和指（趾）甲改变。（4）痛风性关节炎本病多发于中年以上男性， 常表现为反复发作的急性关节炎，最常累及第一跖趾关节和跗骨关节，也可侵犯膝、 踝、肘、腕及手关节，表现为关节红、肿、热和剧烈疼痛，血尿酸水平多升高，滑液中可查到尿酸盐结晶。慢性者可出现肾脏损害，在关节周围和耳廓等部位可出现痛风石。【治疗】治疗目的在于缓解疼痛、 阻止和延缓疾病的进展、 保护关节功能、 改善生活质量。治疗方案应个体化，充分考虑患者的患病危险因素、受累关节的部位、关节结构改变、炎症情况、疼痛程度、伴发病等具体情况及病情。治疗原则应以非药物治疗联合药物治疗为主，必要时手术治疗。一、非药物治疗非药物治疗在骨关节炎的治疗中有很重要的作用。包括患者教育、运动和生活指导及物理治疗等。1、患者教育使患者了解本病绝大多数预后良好，消除其思想负担；告诫患者避免对本病治疗不利的各种因素，建立合理的生活方式， 如保护受累的关节，避免长久站立、跪位和蹲位、爬楼梯、不良姿势等；在医生指导下规范用药，了解所用药品的用法和不良反应；家庭和社会的支持与帮助对患者的治疗起积极作用。2、运动及生活指导合理的关节肌肉锻炼：关节在非负重状态下进行活动，以保持关节活动度； 进行有关肌肉或肌群的锻炼以增强肌肉的力量和增加关节的稳定性。对不同受累关节进行不同的锻炼，如手关节可做抓、握锻炼，膝关节在非负重情况下做屈伸活动，颈椎和腰椎关节进行轻柔的不同方向活动。有氧运动：步行、游泳、骑自行车等有助于保持关节功能。肥胖者应减轻体重：超重会增加关节负担，应保持标准体重；减轻受累关节的负荷：可使用手杖、助步器等协助活动；保护关节：可戴保护关节的弹性套，如护膝等；对髌股关节腔室 OA 采用髌骨内侧贴扎治疗可显著减轻疼痛；避免穿高跟鞋， 穿软有弹性的 “ 运动鞋 ” ，用适合的鞋垫，对膝关节内侧室OA 可用楔形鞋垫辅助治疗。3、物理治疗急性期物理治疗的主要目的是止痛、消肿和改善关节功能；慢性期物理治疗的目的是以增强局部血液循环和改善关节功能为主。物理治疗可以减轻疼痛症状和缓解关节僵直，包括针灸、按摩、推拿、热疗、水疗等。二、药物治疗主要分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂。1、控制症状的药物按给药途径分为口服、注射和局部外用药。（1） 口服药对乙酰氨基酚由于老年人对非甾体类抗炎药易于发生不良反应，且骨关节炎的滑膜炎在发病初期并非主要因素，故轻症可短期使用一般镇痛剂作为首选药物，如对乙酰氨基酚， 每次 0.30.6g，每日 23 次口服，每日剂量不超过4g。主要不良反应有胃肠道症状和肝毒性。非甾类抗炎药（ NSAIDs）NSAIDs 既有止痛作用又有抗炎作