血液系统疾病 第二十章造血干细胞移植

作者:单位:苏州大学附属第一医院第二十章 造血干细胞移植一、造血干细胞移植的定义二、造血干细胞移植的分类三、人白细胞抗原（HLA）配型 四、供体选择五、造血细胞采集六、预处理方案七、植活证据和成分输血八、并发症九、移植后复发十、主要适应证重点难点熟悉了解掌握造血干细胞移植的HLA配型及供体选择；移植的适应症；植活证据；并发症造血干细胞移植的的分类；造血细胞的采集；预处理方案；移植后复发造血干细胞移植的展望及最新进展内科学（第9版）诺贝尔医学奖，1990E.Donnall Thomas 首例成功HSCT治疗急性白血病 HSCT是指对病人进行全身照射、化疗和免疫抑制预处理后，将正常供体或自体的造血细胞（hematopoietic cell，HC）注入病人体内，使之重建正常的造血和免疫功能。内科学（第9版）一、造血干细胞移植(HSCT)的定义内科学（第9版）二、造血干细胞移植的分类自体移植、异体移植（包括同基因移植、异基因移植）。骨髓移植、外周血干细胞移植、脐带血移植（CBT）。血缘移植、无血缘移植。HLA相合移植、部分相合移植、单倍型相合移植（haplo-HSCT）。内科学（第9版）动员，采集预处理免疫抑制病人供体回输预处理肿瘤细胞二、造血干细胞移植的分类异体移植自体移植内科学（第9版）三、人白细胞抗原（HLA）配型Class Class 4 Mb3 Mb2 Mb1 Mb0 MbHLA-AHLA-CHLA-BHLA-DRHLA-DQHLA-DPHLA基因复合体，又称主要组织相容性复合体，定位于人6号染色体短臂（6p21）内科学（第9版）A:767B:1178C:439DR:3 alpha,618 betaDQ:34 alpha,96 betaDP:27 alpha,133 beta 截至January 2009HLA 等位基因数量HLA基因具有高度多样性三、人白细胞抗原（HLA）配型内科学（第9版）四、供体选择自体HLA相合同胞（首选）HLA相合无关供体（MUD）脐带血干细胞（CBT）HLA部分相合亲缘供体异基因供体内科学（第9版）MUD-HSCT供体选择优点：疗效已接近HLA相合同胞供体。缺点：1.匹配几率依赖于库容量（截至截至2016年底，中华骨髓库库容量突破230万人份，能找到相合供体的病人比例仍不足50%）。2.从开始寻找到最终落实需要23个月时间。四、供体选择内科学（第9版）CBT供体选择脐带血干细胞特点：1.有核细胞、CD34+细胞和CD3+数量仅约其他干细胞来源的1/10。2.脐带血干细胞增殖能力更强。3.免疫细胞相对不成熟。4.供、受体HLA 配型要求较低：HLA-A、B位点仅需低分辨，HLA-DRB1位点需高分辨，允许存在12个位点的错配。四、供体选择内科学（第9版）单倍型相合移植优点几乎每一位需要allo-HSCT的病人均提供了干细胞来源；能满足紧急移植需要。缺点因存在HLA不合，移植风险仍相对较高。四、供体选择内科学（第9版）五、造血干细胞采集 需在手术室进行，需连续硬膜外麻醉或全身麻醉 以双侧髂后上棘区域为抽吸点 按病人体重，（46）108/kg有核细胞数为一般采集目标值（一）骨髓内科学（第9版）（二）外周血 供体需接受G-CSF动员 五、造血干细胞采集内科学（第9版）（三）脐带血出生时变废为宝脐血库冻存五、造血干细胞采集内科学（第9版）六、预处理方案清髓非清髓内科学（第9版）并发症年龄本病分期/诱导化疗移植前参数 重？大？治疗反应？清髓 非清髓 非清髓 非清髓 清髓 清髓预处理方式是是是否否否六、预处理方案内科学（第9版）-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0CY 60mg/Kg TBI 12Gy常用清髓性方案-8 -7 -6 -5 -4 -3 -2 -1 0CY 60mg/Kg Bu 3.2mg/Kg方案一：方案二：六、预处理方案内科学（第9版）七、植活证据和成分输血植活证据1.供体血型、性别存在差异时，可通过相应检测证明转化。2.采用STR或SNP，结合PCR技术检测(可相对定量)。3.临床出现GVHD表现。成分输血为预防输血相关性GVHD，血制品应照射2530Gy，以灭活淋巴细胞。使用白细胞滤器可预防发热反应、血小板无效输注、GVHD和HVGR、输血相关急性肺损伤，并可减少病毒的血源传播。内科学（第9版）八、并发症（一）预处理毒性（二）感染（三）肝窦阻塞综合征（SOS）（四）移植物抗宿主病（GVHD）（五）其他少见并发症内科学（第9版）传统分类急性GVHD：移植后100天内发生。慢性GVHD：移植100天之后发生。随着RIC、DLI等概念的引入与实践，认识到仅以发病时间为依据进行GVHD分类是不科学的，同时需结合临床表现、病理特点等因素。八、并发症GVHD内科学（第9版）分类HSCT或DLI后aGVHDcGVHD症状出现时间特征特征aGVHD典型aGVHD 100天有无持续性、复发性或迟发性aGVHD 100天有无cGVHD典型cGVHD无时间限制无有重叠综合征无时间限制有有八、并发症GVHDGVHD的分类内科学（第9版）主要影响因素供受体间组织相容性抗原配型；GVHD预防方案；预处理方式；移植物特性；供受体年龄、性别等；移植后感染。八、并发症GVHD内科学（第9版）诊断临床表现：度以上疑似病人应立即干预，不能因等待辅助检查延迟治疗。病理：特征性的表现主要为细胞凋亡、淋巴细胞浸润、细胞变性。八、并发症GVHD内科学（第9版）受累程度皮肤肝消化道(体表面积计算按烧伤面积表计算)血总胆红素mol/L(mg/dl)(成人每天腹泻量ml)+斑丘疹1500+水疱和皮肤剥脱257（15）严重腹痛和（或）肠梗阻急性移植物抗宿主病时组织器官的受累程度八、并发症GVHDaGVHD内科学（第9版）临床分级（度）皮肤肝消化道ECOG体能I（轻）+000II（中）+III（重）+IV（极重）+急性移植物抗宿主病的临床分级八、并发症GVHDaGVHD内科学（第9版）GVHD诊断度调整CsA用量，局部用药度及以上甲泼尼龙12mg/kg.d有效，激素逐步减量无效，换用其他二线药物八、并发症GVHD内科学（第9版）cGVHDcGVHD可累及全身所有器官和组织，临床表现类似自身免疫性疾病。八、并发症GVHD内科学（第9版）九、移植后复发移植后复发移植后复发再诱导治疗CAR-T细胞治疗或DLI二次移植预后极其恶劣根据术后监测的微小病灶残留水平，尽力预防更重要。内科学（第9版）十、主要适应证 HSCT的适应证随HSCT技术的日益成熟和相关疾病治疗的发展进步在不断调整中；病人具体移植时机和类型的选择需参照治疗指南和实际病情权衡。恶性病造血系统恶性疾病对放、化疗敏感的实体肿瘤非恶性病重型再生障碍性贫血阵发性睡眠性血红蛋白尿症其他疾病：先天性造血系统疾病、代谢性疾病、自身免疫病