血液系统疾病 第五章再生障碍性贫血
作者：邵宗鸿单位：天津医科大学总医院第五章 再生障碍性贫血 概述病因和发病机制临床表现和实验室检查诊断鉴别诊断治疗及疗效标准重点难点熟悉了解掌握病因、骨髓特征性病理改变发病机制临床表现和血液学特点，诊断依据和鉴别诊断，治疗方法再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA），简称再障，是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染综合征。一、概述 内科学（第9版）（一）定义 内科学（第9版）（二）分型1.按病情轻重程度重型再障（severe aplastic anemia，SAA）。非重型再障（non-severe aplastic anemia，NSAA）。2.按发病原因先天性AA（inherited aplastic anemia）。获得性AA(acquired aplastic anemia)。一、概述 内科学（第9版）二、病因和发病机制发病原因不明确，可能为：1.病毒感染 肝炎病毒、微小病毒B19等；2.化学因素 氯霉素、苯等 ；3.放射线；4.免疫异常。内科学（第9版）（一）造血干祖细胞缺陷CD34细胞数量减少；集落形成能力下降。（二）造血微环境异常 （三）免疫异常Th1细胞、CD8T抑制细胞、TCRT细胞；IL-2、IFN、TNF。二、病因和发病机制传统学说认为，可能通过三种机制发病 内科学（第9版）三、临床表现快速进展的贫血感染、发热广泛出血，颅内出血危险 重型再生障碍性贫血非重型再障：起病和进展较缓慢，病情较重型轻。（一）（二）内科学（第9版）（一）血象1.SAA呈重度全血细胞；2.白细胞（WBC）计数2109L；3.中性粒细胞（N）0.5109/L；4.血小板（PLT）计数20109L；5.网织红细胞绝对值15109L；6.NSAA：呈全血细胞减少，但达不到SAA的程度。四、实验室检查NSAA血象：红细胞形态大致正常，可见淋巴细胞、中性粒细胞和SAA血象：红细胞形态大致正常，白细胞仅见一个淋巴细胞。血小板极少 血涂片 内科学（第9版）内科学（第9版）1.SAA多部位增生重度减低，巨核细胞缺乏；2.淋巴细胞、非造血细胞比例；3.骨髓活检显示全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织或（和）非造血细胞增多，无异常细胞。（二）骨髓象四、实验室检查SAA骨髓象：有核细胞增生重度减低 NSAA骨髓象：有核细胞增生减低 骨髓象（低倍镜）内科学（第9版）内科学（第9版）SAA骨髓象：骨髓造血岛呈空网状，仅见成纤维细胞、淋巴细胞和大量网状纤维，未见造血细胞 NSAA骨髓象：淋巴细胞较多，可见中性晚幼粒细胞。杆状核和分叶核粒细胞，晚幼红细胞核高度致密，浓缩呈“炭核”样 骨髓象（高倍镜）内科学（第9版）正常骨髓组织再障骨髓组织骨髓活检（三）发病机制检查1.CD4细胞：CD8 细胞比值减低，Th1：Th2型细胞比值增高，2.血清IL2、IFN、TNF，3.骨髓细胞染色体核型正常，4.骨髓铁染色示贮铁，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）染色强阳性，溶血检查均阴性。内科学（第9版）四、实验室检查 内科学（第9版）（一）诊断标准1.全血细胞减少，网织红细胞百分数0.01，淋巴细胞比例增高。2.一般无肝、脾大。3.骨髓多部位增生减低或重度减低，造血细胞减少，非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚。4.除外引起全血细胞减少的其他疾病。五、诊断与鉴别诊断 内科学（第9版）1.阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）；2.骨髓增生异常综合征（MDS）；3.自身抗体介导的全血细胞减少；4.急性白血病（AL）；5.急性造血功能停滞；6.其他。（二）鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 内科学（第9版）（一）支持治疗 1.保护措施；2.对症治疗；纠正贫血：成分输血；控制出血；控制感染；护肝治疗等。六、治疗（二）针对发病机制的治疗1.免疫抑制治疗抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALGATG）马 ALG 1015mg/（kgd）连用5天；兔ATG 35mg/（kgd）连用5天；环孢素：适用于全部AA 35mg/（kgd），注意肝、肾损害；其他 甲泼尼龙等。内科学（第9版）六、治疗（二）针对发病机制的治疗2.促造血治疗雄激素治疗 司坦唑醇（康力龙）2mg，每日3次；十一酸睾酮（安雄）4080mg，每日3次。造血生长因子 常用粒-单系集落刺激因子（GMCSF）、粒系集落刺激因子（GCSF）、红细胞生成素（EPO）、重组人血小板生成素（TPO）。内科学（第9版）六、治疗3.造血干细胞移植40岁以下无感染及其他并发症有合适供体SAA患者可考虑造血干细胞移植 内科学（第9版）六、治疗（二）针对发病机制的治疗重型再障的治疗策略重型再障年轻患者老年患者相合同胞供体有 相合同胞供体干细胞移植没有强化免疫抑制治疗治疗反应没有有相合无关干细胞移植 内科学（第9版）1.基本治愈 贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120g/L、女性达110g/L，中性粒细胞达1.5109/L，血小板达100109/L，随访1年以上未复发。2.缓解 贫血和出血症状消失，血红蛋白男性达120g/L、女性达100g/L，白细胞达3.5109/L左右，血小板也有一定程度增加，随访3个月病情稳定或继续进步。3.明显进步 贫血和出血症状明显好转，不输血，血红蛋白较治疗前1个月内常见值增长30g/L以上，并能维持3个月。判定以上三项疗效标准者，均应3个月内不输血。4.无效 经充分治疗后，症状、血常规未达明显进步 内科学（第9版）七、重型再障的疗效标准
