妇科良性疾病的临床诊疗培训课件

妇科良性疾病的临床妇科良性疾病的临床诊疗诊疗前言1、子宫肌瘤2、特殊子宫肌瘤3、子宫内膜异位症4、慢性盆腔痛 2妇科良性疾病的临床诊疗一、子宫肌瘤Myoma of uterusMyoma of uterus 概念：概念：良性肿瘤，平滑肌组织及少量纤维结缔组织。良性肿瘤，平滑肌组织及少量纤维结缔组织。病因：病因：不清。不清。雌激素雌激素可促进子宫肌瘤增大，可促进子宫肌瘤增大，孕激素孕激素可可促进肌瘤细胞核分裂，生长因子等促进肌瘤生长。促进肌瘤细胞核分裂，生长因子等促进肌瘤生长。分类：宫体：分类：宫体：粘膜下，浆膜下粘膜下，浆膜下(游离性肌瘤，阔韧带肌游离性肌瘤，阔韧带肌 瘤瘤)，肌壁间（，肌壁间（60-70%)60-70%)；宫颈：剥除时出血较多宫颈：剥除时出血较多3妇科良性疾病的临床诊疗子子宫宫肌肌瘤瘤生生长长部部位位示示意意图图4妇科良性疾病的临床诊疗粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤子宫肌瘤的超声改变5妇科良性疾病的临床诊疗粘膜下肌瘤脱入宫颈6妇科良性疾病的临床诊疗浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤子宫肌瘤的超声改变阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤7妇科良性疾病的临床诊疗病理大体 肌瘤为实质性球形结节，质较硬，周围有假包膜，肌瘤为实质性球形结节，质较硬，周围有假包膜，手术时易剥出。切面呈灰白色、漩涡状结构手术时易剥出。切面呈灰白色、漩涡状结构。镜下 肌瘤主要有梭形平滑肌细胞和不等量的纤维结缔组肌瘤主要有梭形平滑肌细胞和不等量的纤维结缔组织构成，肌细胞排列呈漩涡状。织构成，肌细胞排列呈漩涡状。8妇科良性疾病的临床诊疗肌瘤变性1、玻璃样变2、囊性变3、红色样变4、肉瘤样变5、其他9妇科良性疾病的临床诊疗囊性变10妇科良性疾病的临床诊疗钙化11妇科良性疾病的临床诊疗肌瘤变性 12妇科良性疾病的临床诊疗子宫肌瘤临床表现 症状症状症状症状月经改变月经改变腹部包块腹部包块白带增多白带增多腹痛、腰酸、下腹坠胀腹痛、腰酸、下腹坠胀压迫症状压迫症状不孕不孕继发贫血继发贫血 体征体征体征体征子宫增大子宫增大凸凹不平，质硬、活动凸凹不平，质硬、活动粘膜下肌瘤可均匀性增大粘膜下肌瘤可均匀性增大或脱至阴道内或脱至阴道内13妇科良性疾病的临床诊疗子宫肌瘤的诊断症状体征辅助检查 B超 宫腔镜 子宫输卵管造影 腹腔镜病理14妇科良性疾病的临床诊疗子宫肌瘤的治疗原则：据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤原则：据患者年龄，生育要求，症状及肌瘤 部位、大小、数目全面考虑。部位、大小、数目全面考虑。1 1、随访观察：、随访观察：3-63-6月，超声检查月，超声检查2 2、药物治疗：药物治疗：雄激素、雄激素、GnRH-a(GnRH-a(达菲林达菲林3 36 6月）月）、抗孕激素药物（米非司酮、抗孕激素药物（米非司酮3 3月）月）3 3、手术治疗：子宫切除术、手术治疗：子宫切除术 肌瘤剔除术肌瘤剔除术(阴式、腹腔镜、经腹）阴式、腹腔镜、经腹）4 4、HIFU HIFU：年轻未婚：年轻未婚5 5、妊娠合并子宫肌瘤、妊娠合并子宫肌瘤15妇科良性疾病的临床诊疗16妇科良性疾病的临床诊疗二、子宫富于细胞型平滑肌瘤 子宫富于细胞型平滑肌瘤近年来发病率上升，其特点与普子宫富于细胞型平滑肌瘤近年来发病率上升，其特点与普通平滑肌瘤有区别也有相同点。通平滑肌瘤有区别也有相同点。症状及体征1.1.育龄妇女育龄妇女，约在约在33-4233-42岁间，平均岁间，平均3535岁，较正常平滑肌岁，较正常平滑肌瘤小瘤小1010岁。岁。2.2.下腹包块下腹包块与与月经过多月经过多，部分患者以部分患者以压迫症状压迫症状为首发为首发。3.3.生长迅速生长迅速，1-21-2年内由年内由3-4cm3-4cm长至长至13-14cm13-14cm。4.4.相对较大相对较大，可大至孕，可大至孕4-54-5个月，质地偏软。个月，质地偏软。5.5.B B超检查超检查:CDFI:CDFI显示显示血流信号丰富。血流信号丰富。17妇科良性疾病的临床诊疗子宫富于细胞型平滑肌瘤 治疗手术治疗手术治疗为主。肿瘤大、组织脆，操作困难，作好输为主。肿瘤大、组织脆，操作困难，作好输血准备。血准备。对有生育要求者，对有生育要求者，剔除术剔除术为主，复发者多为富于细胞型，为主，复发者多为富于细胞型，少有恶变。少有恶变。病理特点肿瘤细胞肿瘤细胞数量增加密集数量增加密集，形状一致，形状一致，无异型性无异型性，核分，核分裂相不增多，一般裂相不增多，一般1-41-4个个/10HPF/10HPF。18妇科良性疾病的临床诊疗子宫富于细胞型平滑肌瘤鉴别诊断1.1.不典型平滑肌瘤不典型平滑肌瘤（atypical atypical leiomyomaleiomyoma）：）：平滑平滑肌细胞具有中肌细胞具有中重度核异型性，核分裂相达重度核异型性，核分裂相达2020个个/10HPF/10HPF。2.2.核分裂活跃平滑肌瘤核分裂活跃平滑肌瘤（mitoticallymitotically active active leiomyomaleiomyoma）：）：平滑肌瘤中核分裂相达平滑肌瘤中核分裂相达1515个个/10HPF/10HPF之多，异型性不明显，无凝固性坏死，肿之多，异型性不明显，无凝固性坏死，肿瘤边缘无浸润。注意有无妊娠及口服避孕药。瘤边缘无浸润。注意有无妊娠及口服避孕药。19妇科良性疾病的临床诊疗子宫富于细胞型平滑肌瘤鉴别诊断3.3.弥漫性腹膜平滑肌瘤病弥漫性腹膜平滑肌瘤病（leiomyomatosisleiomyomatosis peritonealisperitonealis disseminate,LPD disseminate,LPD）：）：在腹膜表面多个在腹膜表面多个结节，酷似恶性肿瘤转移结节。多发生在盆腔腹膜结节，酷似恶性肿瘤转移结节。多发生在盆腔腹膜及大网膜，一般及大网膜，一般2cm2cm，大者大者10cm10cm。镜下镜下：肿瘤分化良好，存在一些纤维母细胞。：肿瘤分化良好，存在一些纤维母细胞。病因病因：腹膜下纤维组织化生成平滑肌，也有认为与：腹膜下纤维组织化生成平滑肌，也有认为与类固醇激素增加有关，妊娠及用避孕药者可见，良类固醇激素增加有关，妊娠及用避孕药者可见，良性经过。性经过。20妇科良性疾病的临床诊疗 三、子宫内膜异位症三、子宫内膜异位症概概念念：具具有有活活力力的的子子宫宫内内膜膜出出现现于于子子宫宫体体以以外外的的部部分分，良良性病变性病变恶性行为，形成粘连恶性行为，形成粘连病病因因学学：种种植植、血血行行淋淋巴巴播播散散、医医源源性性播播散散、体体腔腔上上皮皮化化生、免疫发病学说（免疫杀伤功能减退）生、免疫发病学说（免疫杀伤功能减退）临床表现：临床表现：继发性痛经，进行性加重、不孕等继发性痛经，进行性加重、不孕等发病率：发病率：3 31010异位部位：异位部位：子宫肌层、卵巢、腹壁切口、输尿管等子宫肌层、卵巢、腹壁切口、输尿管等21妇科良性疾病的临床诊疗子宫内膜异位症传统观点 (OEM,PEM,DIM)具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外其他部位覆粘膜以外其他部位。现代观点 异位内膜反复出血并引起症状。原因：异位的异位内膜反复出血并引起症状。原因：异位的子宫内膜存在子宫内膜存在“自我消融自我消融”现象，为雌激素依赖现象，为雌激素依赖的月经副现象。新的定义应当是当的月经副现象。新的定义应当是当异位内膜种植、异位内膜种植、侵袭到侵袭到“异地异地”发生周期性出血，出现症状，发生周期性出血，出现症状，引起病变方可称之引起病变方可称之EMSEMS。22妇科良性疾病的临床诊疗腹腹腹腹膜膜膜膜异位病灶异位病灶异位病灶异位病灶1cm3cm3cm表表表表 浅浅浅浅1 12 24 4深深深深 层层2 24 46 6卵卵卵卵巢巢巢巢右右右右表浅表浅表浅表浅1 12 24 4深深深深层层4 416162020左左左左表浅表浅表浅表浅1 12 24 4深深深深层层4 416162020子子子子宫宫直直直直肠窝肠窝封封封封闭闭部分部分部分部分完全完全完全完全4 44040粘粘粘粘 连连1/32/32/3包裹包裹包裹包裹卵卵卵卵巢巢巢巢右右右右轻轻1 12 24 4重重重重4 48 81616左左左左轻轻1 12 24 4重重重重4 48 81616输输卵卵卵卵管管管管右右右右轻轻1 12 24 4重重重重 4*4*8*8*1616左左左左轻轻1 12 24 4重重重重 4*4*8*8*1616AFSAFS表表表表格格格格I I期期期期1 15 5分分分分II II期期期期6 61515分分分分IIIIII期期期期16164040分分分分IVIV期期期期4040分分分分23妇科良性疾病的临床诊疗子宫内膜异位症诊断超声检查：超声检查：敏感性敏感性97%97%，特异性，特异性9696囊壁厚，与周围粘连囊壁厚，与周围粘连CA125CA125：月经期可能高于非月经期，月经期可能高于非月经期，复发时增高复发时增高腹腔镜检查：腹腔镜检查：24妇科良性疾病的临床诊疗子宫内膜异位部位25妇科良性疾病的临床诊疗子宫内膜异位症超声改变巧克力囊肿子宫腺肌症26妇科良性疾病的临床诊疗A、卵巢子宫内膜异位症症状继发不孕痛经27妇科良性疾病的临床诊疗左卵巢巨大包快左卵巢巨大包快12cm10cm12cm10cm，可见，可见左输卵管近段，子宫与包块膜状粘连左输卵管近段，子宫与包块膜状粘连28妇科良性疾病的临床诊疗包块与子宫后壁亦粘连，直肠窝未能暴露29妇科良性疾病的临床诊疗镜下见右卵巢瘤，包膜厚，无粘连镜下见右卵巢瘤，包膜厚，无粘连30妇科良性疾病的临床诊疗术后缝好的右卵巢，冲洗盆腔术后缝好的右卵巢，冲洗盆腔31妇科良性疾病的临床诊疗子宫内膜异位症治疗治治治治疗疗疗疗原原原原则则则则：应应依依据据年年龄龄、症症状状、部部位位及及生生育育要要求求考虑，缓解痛经，改善生育功能考虑，缓解痛经，改善生育功能巧囊巧囊巧囊巧囊1 1、超声引导下穿刺治疗、超声引导下穿刺治疗2 2、药药物物：口口服服避避孕孕药药假假孕孕疗疗法法；孕孕激激素素、IUDIUD；孕孕激激素素受受体体调调节节剂剂(米米非非）；孕孕三三烯烯酮酮；达达那那唑唑；GnRH-aGnRH-a药药物物性性卵巢切除卵巢切除3 3、手术：经腹；腹腔镜；经阴道手术：经腹；腹腔镜；经阴道 复发性内异症：复发性内异症：复发性内异症：复发性内异症：穿刺治疗穿刺治疗 腺肌症：子宫腺肌症：子宫腺肌症：子宫腺肌症：子宫HIFUHIFU、药物、药物、药物、药物32妇科良性疾病的临床诊疗子宫内膜异位症复发治疗复发的定义：手术及药物治疗复发的定义：手术及药物治疗6 6个月个月之后，症状重新出之后，症状重新出现；出现附件现；出现附件包块包块；血清；血清CA125CA125升高。三项之中升高。三项之中2 2项以项以上者上者称为称为EMEM复发。复发。总复发率：总复发率：2.92.9；保留卵巢功能手术：；保留卵巢功能手术：4.44.4；保留生；保留生育功能手术：育功能手术：8.38.3。提示：提示：4545岁以上岁以上EMEM者采用保守或根治性手术复发率均者采用保守或根治性手术复发率均低。低。33妇科良性疾病的临床诊疗B、子宫肌腺症 子宫肌腺症子宫肌腺症（adenomyosisadenomyosis）是指）是指子宫内膜侵入子宫肌子宫内膜侵入子宫肌层的良性病变，在入层的良性病变，在入侵的子宫内膜腺体及侵的子宫内膜腺体及间质周围可见增生的间质周围可见增生的肌纤维，近年该病的肌纤维，近年该病的诊治出现多样化。诊治出现多样化。34妇科良性疾病的临床诊疗子宫肌腺症临床特点月经过多月经过多：子宫增大或合并息肉，使内膜表面：子宫增大或合并息肉，使内膜表面积增大；子宫肌层进行性肥大失去收缩力，无积增大；子宫肌层进行性肥大失去收缩力，无法控制充盈血管，导致子宫出血过多；卵巢分法控制充盈血管，导致子宫出血过多；卵巢分泌功能失调，雌激素水平持续升高。泌功能失调，雌激素水平持续升高。经期延长：经期延长：卵巢功能失