《康复医学》课件第五章 第十九节 帕金森病的康复

一、概述v帕金森病（帕金森病（Parkinsons disease,PD）又称震又称震颤麻痹（颤麻痹（Paralysis Agitans），），1817年由年由Parkinson首先描述，是一种常见的中年以上的黑首先描述，是一种常见的中年以上的黑质和黑质纹状体通路上的变性疾病，以静止性震颤、质和黑质纹状体通路上的变性疾病，以静止性震颤、肌强直、运动减少和体位障碍为主要临床特征。肌强直、运动减少和体位障碍为主要临床特征。流行病学流行病学v据统计，据统计，60岁以上人群中患病率为岁以上人群中患病率为1000/10万，万，并随年龄增长而增高，并随年龄增长而增高，男性略多于女性男性略多于女性。帕金森病。帕金森病的致残率较高，国外报道发病的致残率较高，国外报道发病15年后，致残率为年后，致残率为25%；59年时达年时达66%；1014年时超过年时超过80%。v帕金森病越来越受到医学界的重视，且成为康复领帕金森病越来越受到医学界的重视，且成为康复领域中的一个重要内容之一。域中的一个重要内容之一。一、概述帕金森综合征帕金森综合征v帕金森综合征按病因分类可分为尚不明原因的原发帕金森综合征按病因分类可分为尚不明原因的原发性帕金森病、继发于脑炎、脑动脉硬化、药物、锰性帕金森病、继发于脑炎、脑动脉硬化、药物、锰及一氧化碳中毒的继发性帕金森综合征和出现在不及一氧化碳中毒的继发性帕金森综合征和出现在不同神经系统疾病中的症状性帕金森综合征（又称帕同神经系统疾病中的症状性帕金森综合征（又称帕金森叠加综合征）三种。金森叠加综合征）三种。一、概述发病机制发病机制v帕金森病是由于中脑黑质的多巴胺能神经元退化、帕金森病是由于中脑黑质的多巴胺能神经元退化、变性，使通过黑质纹状体束、作用于纹状体的神经变性，使通过黑质纹状体束、作用于纹状体的神经递质多巴胺（递质多巴胺（DADA）减少。多巴胺是纹状体抑制神经减少。多巴胺是纹状体抑制神经递质，在正常状态下，与乙酰胆碱（递质，在正常状态下，与乙酰胆碱（AchAch）处于拮抗处于拮抗平衡。当多巴胺减少而乙酰胆碱相对增加，过度兴平衡。当多巴胺减少而乙酰胆碱相对增加，过度兴奋的输出，影响到皮质脊髓束、网状脊髓束、红核奋的输出，影响到皮质脊髓束、网状脊髓束、红核脊髓束等径路，导致骨骼肌和梭形肌运动的活性普脊髓束等径路，导致骨骼肌和梭形肌运动的活性普遍增高，其结果是肌强直和运动缓慢的表现。震颤遍增高，其结果是肌强直和运动缓慢的表现。震颤的产生与在基底节五羟色胺水平降低有关。的产生与在基底节五羟色胺水平降低有关。一、概述v帕金森病起病缓慢，症状常自一侧肢体(可以是单个上肢或下肢)开始，早期病人双侧肢体症状不对称。极少数病人起病可能为头颈、躯干部位。临床上以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态异常为主要特征。二、主要功能障碍二、主要功能障碍（一）静止性震颤（一）静止性震颤v多数患者震颤是首发症状，多由一侧上肢远端开始，多数患者震颤是首发症状，多由一侧上肢远端开始，而而1515的病人在病程中可无震颤，虽然静止性震颤的病人在病程中可无震颤，虽然静止性震颤是帕金森病较特有的表现，多数病人在活动中也有是帕金森病较特有的表现，多数病人在活动中也有震颤。震颤。v典型的静止性震颤为非意向性，常在患者静止或休典型的静止性震颤为非意向性，常在患者静止或休息状态时出现，应激状态下或情绪紧张时加重，随息状态时出现，应激状态下或情绪紧张时加重，随意运动或疲劳时减轻，睡眠或麻醉状态时消失。开意运动或疲劳时减轻，睡眠或麻醉状态时消失。开始发生在手和足，以后扩散到整个肢体，并随着肢始发生在手和足，以后扩散到整个肢体，并随着肢体的运动而减少。典型的震颤是体的运动而减少。典型的震颤是“搓丸样搓丸样”动作，动作，远端较近端重，震颤节律为远端较近端重，震颤节律为4 46 6HzHz，幅度稍粗大。幅度稍粗大。二、主要功能障碍二、主要功能障碍（二）运动障碍（二）运动障碍v主动运动减少，动作缓慢、运动困难。躯干的旋转、主动运动减少，动作缓慢、运动困难。躯干的旋转、分节转动的困难、执行连续性运动时发生困难，并分节转动的困难、执行连续性运动时发生困难，并且不能随意控制运动速度。且不能随意控制运动速度。1.1.小字征小字征2.2.冻结足冻结足3.3.手指精细动作困难。手指精细动作困难。4.4.面具脸面具脸二、主要功能障碍二、主要功能障碍（三）肌肉强直（三）肌肉强直v强直引起主观上的全身僵硬和紧张，这也是帕金森强直引起主观上的全身僵硬和紧张，这也是帕金森病的常见主诉，但是在病人的主诉与强直程度之间病的常见主诉，但是在病人的主诉与强直程度之间并不一定平行。强直限制了帕金森病病人的活动程并不一定平行。强直限制了帕金森病病人的活动程度，在早期即出现明显的笨拙，病人心理上有残疾度，在早期即出现明显的笨拙，病人心理上有残疾感，后期，病人全身肌肉的僵硬成为主要的问题。感，后期，病人全身肌肉的僵硬成为主要的问题。逐渐出现木僵、甚至植物状态。逐渐出现木僵、甚至植物状态。二、主要功能障碍二、主要功能障碍（四）步态异常（四）步态异常v站立时呈屈曲姿势v慌张步态v难以停步及v最终丧失行走二、主要功能障碍二、主要功能障碍（五）平衡功能障碍（五）平衡功能障碍v主要表现为易跌倒患者由于运动缓慢、困难而表现出动作减少、身患者由于运动缓慢、困难而表现出动作减少、身体重心转换困难及慌张步态；体重心转换困难及慌张步态；由于丧失调正反应而出现姿势不稳；由于丧失调正反应而出现姿势不稳；由于平衡反应障碍对直立、行走、转身的稳定性由于平衡反应障碍对直立、行走、转身的稳定性的影响，加之躯干、肢体屈肌、强直导致的的影响，加之躯干、肢体屈肌、强直导致的“猿猿人人”样站姿及姿势反射调节受损等，而导致姿势样站姿及姿势反射调节受损等，而导致姿势不稳，甚至跌倒。不稳，甚至跌倒。二、主要功能障碍二、主要功能障碍（六）高级脑功能障碍（六）高级脑功能障碍 v1.言语障碍言语障碍音量降低音量降低、语调衰减、语调衰减、单音调、单音调、音质变化、音质变化、语速快、语速快 、难、难以控制的重复以控制的重复 、模糊发音、模糊发音 吐字不清。吐字不清。v2.认知功能障碍认知功能障碍帕金森病患者还可以出现记忆力障碍、空间定向能力丧失；帕金森病患者还可以出现记忆力障碍、空间定向能力丧失；集中力和注意力缺乏、信息处理能力低下等。集中力和注意力缺乏、信息处理能力低下等。v3.神经心理障碍神经心理障碍患者的神经心理障碍主要表现为丧失自信，表达无用和无望患者的神经心理障碍主要表现为丧失自信，表达无用和无望感，以及因为逐渐增加的残疾而出现抑郁、对社会活动缺感，以及因为逐渐增加的残疾而出现抑郁、对社会活动缺乏兴趣，甚至有自杀倾向。乏兴趣，甚至有自杀倾向。二、主要功能障碍二、主要功能障碍（七）吞咽功能障碍（七）吞咽功能障碍v帕金森病患者喉部肌肉运动障碍，帕金森病患者喉部肌肉运动障碍，舌头回缩运动减舌头回缩运动减少，导致少，导致不能很快吞咽，进食速度减慢，食物在口不能很快吞咽，进食速度减慢，食物在口腔和喉部堆积、腔和喉部堆积、停留时间延长，唾液分泌功能紊乱停留时间延长，唾液分泌功能紊乱而出现吞咽功能障碍。而出现吞咽功能障碍。v当进食过快时当进食过快时因会厌软骨关闭减少因会厌软骨关闭减少会引起噎塞和呛会引起噎塞和呛咳。咳。而引起吸入性肺炎，可导致患者死亡。药物左而引起吸入性肺炎，可导致患者死亡。药物左旋多巴可使吞咽困难会加重。旋多巴可使吞咽困难会加重。二、主要功能障碍二、主要功能障碍（八）自主神经功能障碍（八）自主神经功能障碍v可以表现为多汗、皮肤油腻、皮肤发红及胳肮括约肌功能异常。患者还可出现体位性低血压、心动过速及便秘、失禁等自主神经功能障碍的症状而影响日常生活能力及质量。其中膀胱障碍的问题很常见，病人有类似前列腺肥大的表现，常见尿频、尿急、尿流不畅等症状。510的男性病人有尿失禁。体位性低血压也是导致患者易跌倒的原因之一，严重的可导致患者终身卧床不起。二、主要功能障碍二、主要功能障碍（九）活动和参与受限（九）活动和参与受限v帕金森病的早期（临床分期的12级），仅表现为手足震颤，姿势的改变，并不影响患者的日常生活活动能力。v临床分期3级以上的患者可以出现活动受限，v帕金森病运动障碍的一大特点是易产生疲劳，患者表现为难以持久性活动，活动时间一长就出现全身无力、无精神，如反复活动，开始运动很有力，多次以后力量逐渐降低。二、主要功能障碍二、主要功能障碍（十）继发性功能障碍（十）继发性功能障碍v肌肉萎缩、无力，关节缺乏柔软性及挛缩。v骨质疏松v体位性低血压v压疮v营养不良v下胶静脉回流不畅v循环障碍v心输出量减少及心动过速、肺活量明显降低或运动时呼吸急促等情形。二、主要功能障碍二、主要功能障碍 三、康复功能评定三、康复功能评定v目的确定患者现有的各种功能障碍，阐明功能障碍的原因，制定客观的康复治疗目标及措施。A.综合综合评定评定 vHorhnHorhn分级法分级法(1992(1992年年)v统一帕金森病量表（统一帕金森病量表（UPDRSUPDRS）v韦氏帕金森病评定法（韦氏帕金森病评定法（WebsterWebsters Parkinsons Parkinsons s disease evaluation formdisease evaluation form）三、康复功能评定三、康复功能评定（一）统一帕金森病量表（UPDRS）u由Fahn等人在1987年制定的帕金森量表，现已广泛应用于临床评估中。内容包括帕金森病体征、症状和药物相关波动状况。共包括3部分，即精神状态、日常生活能力、运动指数。每部分分为4级指数，即从04级。0是正常，4是严重。统一分级指数，常用于评估患者的病情进展。三、康复功能评定三、康复功能评定v1级身体一侧震颤、强直、运动减缓或只表现为姿势异常。身体一侧震颤、强直、运动减缓或只表现为姿势异常。v2级身体双侧震颤、强直、运动减缓或姿势异常。伴有或无中轴身体双侧震颤、强直、运动减缓或姿势异常。伴有或无中轴体征，如模具样面容、说话及吞咽异常。身体中轴部位尤其是颈部肌体征，如模具样面容、说话及吞咽异常。身体中轴部位尤其是颈部肌肉强直，躯干呈卷屈状，偶尔出现慌张步态及全身僵硬。肉强直，躯干呈卷屈状，偶尔出现慌张步态及全身僵硬。v3级类似于类似于2级提到的所有症状和体征，只是程度加重。此外，级提到的所有症状和体征，只是程度加重。此外，患者开始出现平衡功能的减退，且不同程度地开始影响日常活动能力，患者开始出现平衡功能的减退，且不同程度地开始影响日常活动能力，但仍完全独立。常用的平衡检查方法，是患者在静态站立位下突然被但仍完全独立。常用的平衡检查方法，是患者在静态站立位下突然被他人向后拉，正常人仍能在原地保持平衡或最多向后退他人向后拉，正常人仍能在原地保持平衡或最多向后退l2步，而此步，而此期患者不能保持原位，并向后退期患者不能保持原位，并向后退2步以上。步以上。v 4级患者的日常活动即使在其努力下也需要部分、甚至全部的帮患者的日常活动即使在其努力下也需要部分、甚至全部的帮助。助。v 5级患者需借助轮椅或被限制在床上。患者需借助轮椅或被限制在床上。三、康复功能评定三、康复功能评定（三）韦氏帕金森病评定法v此评定法将不同的临床表现及生活能力，按此评定法将不同的临床表现及生活能力，按4级级3分分制进行评定，其中制进行评定，其中0为正常，为正常，1为轻度，为轻度，2为中度，为中度，3为重度。总分评估为把每项累加分，为重度。总分评估为把每项累加分，19分为早分为早期残损，期残损，1018分为中度残损，分为中度残损，1927分为严重分为严重进展阶段。进展阶段。三、康复功能评定三、康复功能评定B.B.单项单项评定评定 v（一）身体功能评定 v（二）日常生活活动能力评定 v（三）认知功能评定 v（四）心理功能评定 v（五）吞咽功能评定 三、康复功能评定三、康复功能评定（一）身体功能评定（一）身体功能评定（一）身体功能评定（一）身体功能评定 v1.关节活动范围测量关节活动范围测量