《康复医学》课件第五章 第十八节 烧伤的康复

一、概述v 烧伤是由于热力（火、热气、热液或固体等）、电、烧伤是由于热力（火、热气、热液或固体等）、电、光、化学物质及放射线等引起的人体皮肤和黏膜甚光、化学物质及放射线等引起的人体皮肤和黏膜甚至肌肉、骨骼的损伤。重者可引起全身一系列的应至肌肉、骨骼的损伤。重者可引起全身一系列的应激反应，后期遗留不同程度的功能障碍。激反应，后期遗留不同程度的功能障碍。临床分期临床分期v1.1.体液渗出期（又称休克期或复苏期体液渗出期（又称休克期或复苏期)烧伤后早期由于血管通透性增高，烧伤后早期由于血管通透性增高，大量血浆从血管内渗出，持续时间达大量血浆从血管内渗出，持续时间达36364848小时。由于有效循环血量明小时。由于有效循环血量明显下降，可发生低血容量性休克，同时并发急性肾衰竭。显下降，可发生低血容量性休克，同时并发急性肾衰竭。v2.2.感染期烧伤创面皮肤坏死利于细菌繁殖，尤其是严重烧伤后机体抵抗感染期烧伤创面皮肤坏死利于细菌繁殖，尤其是严重烧伤后机体抵抗力低下，对病菌的易感性增高，常出现创面感染甚至全身性感染。此期力低下，对病菌的易感性增高，常出现创面感染甚至全身性感染。此期大约持续大约持续4 4周左右。周左右。v3.3.修复期烧伤创面出现炎性反应的同时，组织的修复已经开始。浅度的修复期烧伤创面出现炎性反应的同时，组织的修复已经开始。浅度的烧伤可自行愈合，而深度烧伤多难自愈，需用植皮等方法修复。但创面烧伤可自行愈合，而深度烧伤多难自愈，需用植皮等方法修复。但创面愈合后会残留大量瘢痕，瘢痕继发增生、挛缩，可导致关节功能障碍。愈合后会残留大量瘢痕，瘢痕继发增生、挛缩，可导致关节功能障碍。一、概述v主要功能障碍主要功能障碍v1.1.关节挛缩和活动受限关节挛缩和活动受限 烧伤后产生大量瘢痕，皮肤张力增高，烧伤后产生大量瘢痕，皮肤张力增高，关节活动受限。严重烧伤的病人由于长时间制动，出现关节周围关节活动受限。严重烧伤的病人由于长时间制动，出现关节周围软组织挛缩或粘连，进一步加重关节活动障碍。软组织挛缩或粘连，进一步加重关节活动障碍。v2.2.肌肉萎缩和肌力下降肌肉萎缩和肌力下降 严重烧伤的患者由于长期制动，引起废严重烧伤的患者由于长期制动，引起废用性肌萎缩。部分深度烧伤者，周围神经可能损伤，导致神经源用性肌萎缩。部分深度烧伤者，周围神经可能损伤，导致神经源性肌萎缩。性肌萎缩。v3.3.心肺功能障碍心肺功能障碍 患者受伤时由于吸入刺激性物质，导致呼吸道患者受伤时由于吸入刺激性物质，导致呼吸道黏膜损伤，出现阻塞性通气障碍。胸部环行烧伤的患者，可造成黏膜损伤，出现阻塞性通气障碍。胸部环行烧伤的患者，可造成限制性通气障碍。而受伤后由于长期卧床导致安静心率增快，每限制性通气障碍。而受伤后由于长期卧床导致安静心率增快，每搏量减少，心肌收缩做功效率下降，且易并发坠积性肺炎。搏量减少，心肌收缩做功效率下降，且易并发坠积性肺炎。一、概述v主要功能障碍主要功能障碍v4.4.日常生活活动能力障碍日常生活活动能力障碍 严重烧伤出现关节活动障碍、肌力下降，明严重烧伤出现关节活动障碍、肌力下降，明显影响患者肢体功能，并常伴有心肺功能障碍和心理障碍，使患者的日显影响患者肢体功能，并常伴有心肺功能障碍和心理障碍，使患者的日常生活活动能力下降。常生活活动能力下降。v5.5.感觉功能减退感觉功能减退 烧伤若伤及周围神经或瘢痕愈合过程中感觉神经纤维烧伤若伤及周围神经或瘢痕愈合过程中感觉神经纤维不能穿入瘢痕组织均可导致感觉功能减退。不能穿入瘢痕组织均可导致感觉功能减退。v6.6.心理障碍心理障碍 患者伤后由于疼痛、毁容、身体畸形等原因致自尊心受到患者伤后由于疼痛、毁容、身体畸形等原因致自尊心受到一定的损害，常出现强烈的情绪反应，表现为焦虑、抑郁等。一定的损害，常出现强烈的情绪反应，表现为焦虑、抑郁等。一、概述二、康复评定v烧伤深度的评定：常用三度四分法烧伤深度的评定：常用三度四分法v:(红斑型红斑型)表皮层局部红斑，轻度红肿，表面干燥，无水表皮层局部红斑，轻度红肿，表面干燥，无水疱，疼痛和烧灼感疱，疼痛和烧灼感35日可痊愈，不留瘢痕日可痊愈，不留瘢痕v浅浅:(水疱型水疱型)伤及真皮浅层，生发层健存水疱较大，渗出伤及真皮浅层，生发层健存水疱较大，渗出较多，基底红润，剧痛较多，基底红润，剧痛2周可痊愈，有色素沉着，不留瘢痕周可痊愈，有色素沉着，不留瘢痕v深深:(水疱型水疱型)伤及真皮深层，尚残留皮肤附件小水疱，基伤及真皮深层，尚残留皮肤附件小水疱，基底红白相间，感觉迟钝底红白相间，感觉迟钝34周痊愈，愈后留有瘢痕周痊愈，愈后留有瘢痕v:(焦痂型焦痂型)伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉，甚至骨骼创伤及皮肤全层，可达皮下、肌肉，甚至骨骼创面无水疱，苍白或焦黄，皮革样焦痂，可见树枝状血管栓塞，面无水疱，苍白或焦黄，皮革样焦痂，可见树枝状血管栓塞，感觉消失需创面植皮愈合，愈后遗留瘢痕感觉消失需创面植皮愈合，愈后遗留瘢痕v烧伤严重程度的评定烧伤严重程度的评定v1.1.轻度总烧伤面积轻度总烧伤面积10%10%的的烧伤。烧伤。v2.2.中度总烧伤面积中度总烧伤面积11%11%30%30%；或；或烧伤面积烧伤面积10%10%。v3.3.重度总烧伤面积重度总烧伤面积31%31%50%50%；或；或烧伤面积烧伤面积11%11%20%20%；或；或烧伤面积烧伤面积31%51%51%；或；或烧伤面积烧伤面积21%21%；或存在严重；或存在严重并发症。并发症。二、康复评定v关节活动范围的评定关节活动范围的评定 治疗前后对患者全身各关节尤其是受累关节活动范围进行评定，可以治疗前后对患者全身各关节尤其是受累关节活动范围进行评定，可以了解关节活动障碍的程度，为临床选择针对性的治疗方法和判断治疗效了解关节活动障碍的程度，为临床选择针对性的治疗方法和判断治疗效果提供有力依据。具体评定方法见第三章第二节。果提供有力依据。具体评定方法见第三章第二节。v肌力的评定肌力的评定 采用手法肌力测试法（采用手法肌力测试法（MMT）对受累肌群的肌力进行评定，综合其）对受累肌群的肌力进行评定，综合其他因素分析肌力下降的原因，以便选择正确的治疗方法。具体评定方法他因素分析肌力下降的原因，以便选择正确的治疗方法。具体评定方法见第三章第二节。见第三章第二节。v感觉功能的评定感觉功能的评定 常采用轻触觉及两点辨别觉测定患者周围神经有无受累或判断植皮区的愈常采用轻触觉及两点辨别觉测定患者周围神经有无受累或判断植皮区的愈合情况。合情况。二、康复评定v烧伤后疼痛的评定烧伤后疼痛的评定 对烧伤患者疼痛的部位、性质及程度进行评定，可采用视对烧伤患者疼痛的部位、性质及程度进行评定，可采用视觉模拟评分法及觉模拟评分法及McGill疼痛问卷法。疼痛问卷法。v肥厚性瘢痕的评定肥厚性瘢痕的评定 瘢痕的特性是增生、变硬、向心性挛缩，在关节处就会影瘢痕的特性是增生、变硬、向心性挛缩，在关节处就会影响关节功能活动。此外，在增生过程中会出现不同程度的瘢响关节功能活动。此外，在增生过程中会出现不同程度的瘢痕瘙痒。可通过肉眼观察肥厚性瘢痕的色泽、厚度、面积、痕瘙痒。可通过肉眼观察肥厚性瘢痕的色泽、厚度、面积、弹性、质地，询问患者是否有瘙痒等。另外，也可采用超声弹性、质地，询问患者是否有瘙痒等。另外，也可采用超声波、激光多普勒等来测量瘢痕厚度，了解瘢痕增生进程。波、激光多普勒等来测量瘢痕厚度，了解瘢痕增生进程。二、康复评定v日常生活活动能力的评定日常生活活动能力的评定 严重烧伤的患者由于疼痛、关节活动受限、心肺功能及肌严重烧伤的患者由于疼痛、关节活动受限、心肺功能及肌力下降等原因，日常生活活动能力严重受影响。评定方法通力下降等原因，日常生活活动能力严重受影响。评定方法通常采用常采用Barthel指数分级法或指数分级法或Katz指数分级法。具体评定指数分级法。具体评定方法详见第三章第四节。方法详见第三章第四节。v心理功能障碍的评定心理功能障碍的评定 烧伤的患者一般情况下早期处于焦虑状态，后期则表现为烧伤的患者一般情况下早期处于焦虑状态，后期则表现为抑郁和悲观。临床上常采用焦虑自评量表（抑郁和悲观。临床上常采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自）和抑郁自评量表（评量表（SDS）对病人的焦虑、抑郁情况进行评估。）对病人的焦虑、抑郁情况进行评估。二、康复评定三、康复治疗措施v（一）急性期的康复（一）急性期的康复v1.伤口处理伤口处理 v（1）水疗（）水疗（3536漩涡浴）：每次漩涡浴）：每次30分钟。禁忌证为：分钟。禁忌证为：不适应水浴疗法，出现血压、心率等突然改变者；体温低于不适应水浴疗法，出现血压、心率等突然改变者；体温低于36.7或高或高38.3者；有严重电解质紊乱者。者；有严重电解质紊乱者。v（2）冷疗法：适用于中、小面积和较浅的烧伤。温度以）冷疗法：适用于中、小面积和较浅的烧伤。温度以510为宜，时间以去除冷疗后疼痛消失为准。为宜，时间以去除冷疗后疼痛消失为准。v（3）紫外线疗法：如果创面脓性分泌物或坏死组织较多，）紫外线疗法：如果创面脓性分泌物或坏死组织较多，肉芽生长不良，可以采用中或强红斑量照射；当分泌物减少肉芽生长不良，可以采用中或强红斑量照射；当分泌物减少或脱痂露出新鲜肉芽组织时，应减量至阈红斑量；对于浅而或脱痂露出新鲜肉芽组织时，应减量至阈红斑量；对于浅而新鲜的创面可用亚红斑量照射。新鲜的创面可用亚红斑量照射。v（4）全身电光浴：大面积烧伤可采用此法。温度）全身电光浴：大面积烧伤可采用此法。温度3033或更高，每次或更高，每次2030分钟。分钟。v（5）红外线照射：小面积烧伤可用。每次）红外线照射：小面积烧伤可用。每次3060分钟。分钟。v（6）超短波：采用微热量，每次）超短波：采用微热量，每次1015分钟，可用于局分钟，可用于局部烧伤的治疗。部烧伤的治疗。v2.体位摆放和矫形器应用体位摆放和矫形器应用 正确的体位摆放和合理地应用矫形器能有正确的体位摆放和合理地应用矫形器能有效地预防关节挛缩的发生。应指导患者采取抗挛缩体位（多为伸展、效地预防关节挛缩的发生。应指导患者采取抗挛缩体位（多为伸展、外展位），有条件者可应用矫形器帮助正确的体位摆放。对于不同的外展位），有条件者可应用矫形器帮助正确的体位摆放。对于不同的烧伤部位应采取不同的体位摆放：烧伤部位应采取不同的体位摆放：（1）颈部：颈前烧伤时，应使头部充分后仰；颈后或两侧烧伤时，颈）颈部：颈前烧伤时，应使头部充分后仰；颈后或两侧烧伤时，颈部取中立位。部取中立位。（2）腋下烧伤时，肩外展）腋下烧伤时，肩外展90，并处于外旋位。，并处于外旋位。（3）肘部：屈侧烧伤时取肘伸直位；背侧烧伤可取肘屈）肘部：屈侧烧伤时取肘伸直位；背侧烧伤可取肘屈20、前臂中、前臂中立位。立位。（4）手部：手背烧伤应使掌指关节屈曲）手部：手背烧伤应使掌指关节屈曲6090，指间关节伸直，指间关节伸直，拇指处于外展和对指位。拇指处于外展和对指位。（5）髋部：髋关节中立、伸展位；大腿内侧烧伤时，髋外展）髋部：髋关节中立、伸展位；大腿内侧烧伤时，髋外展1530。（6）膝部：膝关节处于伸直位。）膝部：膝关节处于伸直位。（7）踝部：踝关节背屈位。）踝部：踝关节背屈位。三、康复治疗措施v3.3.运动疗法运动疗法 v（1 1）增加关节活动度训练：）增加关节活动度训练：v（2 2）呼吸训练）呼吸训练v (3)(3)注意注意:患者出现以下情况如休克、严重的全身患者出现以下情况如休克、严重的全身性感染、肺水肿、脑水肿等，禁忌进行力量性及性感染、肺水肿、脑水肿等，禁忌进行力量性及耐力性训练。而关节或肌腱暴露、关节疼痛及皮耐力性训练。而关节或肌腱暴露、关节疼痛及皮肤移植肤移植1 1周内，运动疗法须慎重。周内，运动疗法须慎重。三、康复治疗措施v心理治疗心理治疗 有针对性地给患者解释烧伤后的病情、有针对性地给患者解释烧伤后的病情、所给予的治疗、预后情况及焦虑情绪带来的危害等，所给予的治疗、预后情况及焦虑情绪带来的危害等，做好心理疏导工作，鼓励患者积极配合治疗。做好心理疏