精品医学专题—ICU病人的伦理和生命终结问题

ICU病人的伦理和生命病人的伦理和生命(shngmng)终结问终结问题题第一页，共二十九页。前言(qin yn)现代医学的进步是一把双刃剑ICU病人经支持治疗-好转、康复另一部分终将死亡通常(tngchng)可预知的死亡-晚期癌症、脑死亡、MOF终末期等。第二页，共二十九页。面临问题-“生命终结”（end-of-life)或“放弃治疗”（withdrawal of life or withholding of life）冲突-不同(b tn)文化、传统、法律、伦理观念及宗教习俗。我国国情-医疗保障体制、卫生资源分配政策、医院管理体制；“经济”因素。第三页，共二十九页。定义(dngy)对于不可治愈患者，为了不再人为地延长其生命，而终止治疗措施(cush)，任其自然死亡。即为“放弃治疗”主要有：脑死亡植物人永久性昏迷（应由法律作出规定昏迷持续多长时间可被推定为永久性昏迷。经确诊为现代医学无法治愈的疾病患者。第四页，共二十九页。放弃治疗(zhlio)的类型主动放弃和被动放弃单方放弃和双方放弃明示(mn sh)放弃和暗示放弃完全放弃和部分放弃第五页，共二十九页。放弃治疗的道德(dod)争议反对放弃治疗的意见和依据：1、医师的职责是救死扶伤 2、生命是神圣的 3、不可逆的诊断(zhndun)不一定准确 第六页，共二十九页。赞成放弃治疗的意见和依据：1、符合(fh)患者的利益，是一种人道的选择；2、减轻家属或社会负担合理使用卫生资源；3、人有尊严死的权力第七页，共二十九页。ICU放弃治疗(zhlio)的经济作用医院病人家属、单位体制 某医院ICU37例无救治希望(xwng)的患者家属调查，73%选择继续治疗；放弃治的主要原因是不能提供经济上的支持，占77.8%；继续治疗的原因88.9%是出于对患者的感情。第八页，共二十九页。ICU放弃治疗实施的政策支撑及立法(l f)思考医院可根据实际情况制定实用的可操作的ICU规定对于无任何生命价值的患者放弃治疗(zhlio)，听其自然死亡，对各个方面都有益制定与ICU“放弃治疗”直接相关的法律法规。第九页，共二十九页。美国(mi u)麻省总医院方法治疗决定(judng)：1、尊重病人的自主权作为医疗中伦理学的指导原则 2、对医疗操作和治疗手段尽可能取得病人的同意是对其自主权的最好保护 事先指令“生存愿望”事先指令代理人 法庭指定法定监护人 3、与病人家庭交流第十页，共二十九页。3、与病人家庭(jitng)交流环境：安静、不公开、不紧迫。出席人员：病人近亲、保健医师、代理人；家庭医师；ICU主治医和护士；会诊的专科医师；必要时社会工作者和牧师。ICU的治疗目标应该由病人家庭确认：病人的预后对设定治疗的实际目标非常重要；一旦讨论(toln)后，提出决定；最后作出决定；当病人情况改变时再次评估目标。第十一页，共二十九页。4、应该特殊考虑儿科病人的伦理和生命终结问题；5、本单位的伦理委员会：经过医学伦理学训练的专业医务人员组成。目的、说明(shumng)、建议。第十二页，共二十九页。医疗措施(cush)撤停的指导原则目的；1、提高病人的舒适度，尊重病人的意愿；2、提高病人家属的舒适度；3、维持或恢复病人的交流(jioli)能力；4、撤停难以承担经济负担的治疗；5、允许死亡发生。第十三页，共二十九页。可撤停的特殊(tsh)的生命支持治疗包括：血管加压药和正怅一肌力药体外支持(zhch)替代治疗（CRRT、AIBP等）抗生素及其他治疗性药物供氧机通营养第十四页，共二十九页。使用药物：改变(gibin)剂量等第十五页，共二十九页。以姑息性和舒适性处理为目的(md)：部分姑息性和舒适性治疗措施 清除口腔分泌物；一清洁护理 提供水、和食物 抗惊 麻醉性镇静镇痛 解热第十六页，共二十九页。脑脑 死死 亡亡1959年年，Mollaret首首先先描描述述脑脑死死亡亡，称称之之为为“超超越越昏昏迷迷的的状态状态”。1967年，首例心脏移植在南非，供体为脑死亡的患者。年，首例心脏移植在南非，供体为脑死亡的患者。1968年，哈佛大学提出脑死亡的概念年，哈佛大学提出脑死亡的概念哈佛标准。哈佛标准。1971年，提出年，提出“脑干死亡脑干死亡”来判定死亡的标准。来判定死亡的标准。1974年年，国国际际脑脑电电学学会会定定义义死死亡亡为为包包括括小小脑脑(xiono)、脑脑干干、第一第一 颈髓在内的全部脑功能丧失。颈髓在内的全部脑功能丧失。1986年，年，Cervaise提出死亡是意识功能的不可逆丧失。提出死亡是意识功能的不可逆丧失。2002年年10月月，全全国国器器官官移移植植会会上上提提出出中中国国脑脑死死亡亡的的诊诊断断标标准草案。准草案。第十七页，共二十九页。脑死亡大脑死亡(swng)（皮质死亡(swng)）：是去大脑皮质状态，仅少数好转，多数为“植物性状态”称为“社会死亡(swng)”。脑死亡（全脑死亡）：大脑加上整个脑死亡（小脑、中脑、脑干）坏死。第十八页，共二十九页。脑死亡的诊断脑死亡的诊断(zhndun)脑脑死死亡亡的的诊诊断断是是一一个个严严肃肃、复复杂杂的的问问题题。由由于于世世界界各各国国的的思思想想、文文化化等等差差异异，其其诊诊断断标标准准及及接接受受程程度度不不尽尽相相同。同。1.哈佛标准哈佛标准昏迷、无自主昏迷、无自主(zzh)呼吸、无自主呼吸、无自主(zzh)运动、瞳孔散大、反射消失、脑电静息。这些运动、瞳孔散大、反射消失、脑电静息。这些特征需观察特征需观察24小时，且排除毒物和低温。小时，且排除毒物和低温。第十九页，共二十九页。中国中国(zhn u)标准（标准（2002年年）脑脑死死亡亡是是包包括括脑脑干干在在内内的的全全部部脑脑功功能能丧丧失失的的不不可可逆逆转转状态。状态。先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。临临床床诊诊断断：深深昏昏迷迷、脑脑干干反反射射全全部部消消失失，无无自自主主呼呼吸吸（靠靠呼呼吸吸机机维维持持，呼呼吸吸暂暂停停试试验验阳阳性性）以以上上必必须须(bx)全全部具备。部具备。确确认认试试验验：脑脑电电图图平平直直，经经颅颅多多普普勒勒超超声声呈呈脑脑死死亡亡图图形形。体感诱发电位体感诱发电位P14以上波形消失。三项中必须一项阳性。以上波形消失。三项中必须一项阳性。观察时间：首先确诊后，观察观察时间：首先确诊后，观察12小时无变化。小时无变化。第二十页，共二十九页。脑干反射脑干反射(fnsh)消失：消失：瞳孔固定、对光反射消失瞳孔固定、对光反射消失角膜角膜(jiom)瞬目反射消失瞬目反射消失无垂直性眼球活动无垂直性眼球活动冷热反应消失冷热反应消失眼心反射消失眼心反射消失阿托品试验阴性阿托品试验阴性小儿脑死亡需观察更长时间：小儿脑死亡需观察更长时间：2个月至一岁的小儿个月至一岁的小儿 24h7天至天至2个月小儿个月小儿 48h第二十一页，共二十九页。阿托品试验(shyn)静脉注射阿托品2mg（15），在心电图下观察515min，阳性为心率较原来(yunli)增加20%40%，证明延髓中枢（迷走神经背核）功能存在。第二十二页，共二十九页。无呼吸(hx)试验 纯氧下人工呼吸10min(不过度通气），监测PaCO2，当PaCO2 5.33kpa(40mmHg)时停止通气10min，此期间(qjin)经气管导管插入一小管至气管分叉处给氧（6L/min），并监测血压、心电图和血气，如PaCO28.0kpa(60mmHg)则不必延至10 min。此期间没有任何呼吸动作则为“无自主呼吸”。第二十三页，共二十九页。辅助(fzh)检查脑电图经颅多普勒脑干诱发电位脑血管造影(zoyng)脑扫描第二十四页，共二十九页。脑死亡诊断：必须具备两个要素 一、必须具备四类(s li)基本征象：1、意识和所有自发运动完全消失。2、脑神经支配区的所有反应均消失。3、自主呼吸消失。4、脑电图呈平坦或等电位脑电图。二、排除“脑死亡样”状态第二十五页，共二十九页。中国(zhn u)脑死诊断标准脑死亡是包括脑干在内的全脑技能丧失的不可逆转的状态。先决条件包括：昏迷原因明确，排除各种原因的可逆性昏迷。临床诊断：深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸(靠呼吸机维持，呼吸暂停(zn tn)试验阳性)。以上必须全部具备。第二十六页，共二十九页。确认(qurn)试验，脑电图平直，经颅脑多普勒超声呈脑死亡图型。体感诱发电位P十四以上波形消失。此三项中必须有一项阳性。脑死亡观察时间：首次确诊后，观察十二小时无变化，方可确认为脑死亡。“当然脑死亡立法不仅仅是为了节约资源，放弃明知无效的抢救，也是为了让人死得尊严些”。第二十七页，共二十九页。“脑死亡脑死亡”立法立法(l f)的意义的意义8080个国家已经承认脑死亡的概念与标准个国家已经承认脑死亡的概念与标准“脑死亡脑死亡”后，社会学意义上的人已不存在后，社会学意义上的人已不存在减减少少医医疗疗资资源源(zyun)(zyun)浪浪费费，减减轻轻家家庭庭与与社社会会的的治治疗疗压力压力降低患者本人痛苦，让患者降低患者本人痛苦，让患者“死死”得有尊严得有尊严“脑脑死死亡亡”患患者者的的身身体体器器官官捐捐献献，有有利利器器官官移移植植的开展。的开展。第二十八页，共二十九页。内容(nirng)总结ICU病人的伦理和生命终结问题。3、不可逆的诊断不一定准确。放弃治的主要原因是不能提供经济上的支持，占77.8%。5、本单位的伦理委员会：经过医学伦理学训练的专业医务人员组成。1971年，提出“脑干死亡”来判定死亡的标准。观察时间：首先确诊后，观察12小时无变化。此期间没有任何呼吸动作则为“无自主呼吸”。4、脑电图呈平坦或等电位(din wi)脑电图。减少医疗资源浪费，减轻家庭与社会的治疗压力第二十九页，共二十九页。