执业医师考点【儿科学】第十一单元 呼吸系统疾病费

第十一单元第十一单元 呼吸系统疾病（二）呼吸系统疾病（二）答案：C题干解析：重症肺炎除呼吸系统症状外，缺氧、二氧化碳潴留及病原体毒素作用可引起脑水肿，出现嗜睡、烦躁不安，或两者交替出现。重症者可出现抽搐、昏迷等中毒性脑病的表现。由以上分析，该患儿可能合并中毒性脑病。4消化系统消化系统 常有纳差、吐泻、腹胀等。重症肺炎时低氧血症和病原体毒素严重时可导致中毒性肠麻痹，表现为严重腹胀，加重呼吸困难，肠鸣音消失。有时呕吐咖啡渣样物，大便隐血阳性或排柏油样便。【助理】28重症肺炎患儿发生腹胀主要是由于（1999）A低钾血症B中毒性肠麻痹C胃肠道毛细血管通透性增加D低钠血症E代谢性酸中毒(三)并发症 早期合理治疗者并发症少见。若延误诊断或病原体致病力强者，可引起下列并发症。1脓胸脓胸(empyema)(empyema) 常为金黄色葡萄球菌引起，革兰阴性杆菌次之。脓胸、脓气胸最常见的病原菌是考试的重点。病变常累及一侧胸膜，表现为高热不退，呼吸困难加重，患侧呼吸运动受限，语颤减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱或消失。若积液较多，纵隔向对侧移位。 22易并发脓胸、脓气胸的肺炎是（2005）或引起脓胸最常见的病原菌是A呼吸道合胞病毒肺炎B腺病毒肺炎C金黄色葡萄球菌肺炎D支原体肺炎E衣原体肺炎2脓气胸脓气胸(pyopneumothorax) 肺脏边缘的脓肿破裂，与肺泡和小支气管相通，以致脓液与气体进入胸腔引起脓气胸。表现为病情突然加重，咳嗽剧烈，烦躁不安，呼吸困难，面色青紫。叩诊在积液上方呈鼓音，下方呈浊音，呼吸音减低或消失。若有支气管胸膜瘘，裂口处形成活瓣，空气只进不出，胸腔内气体愈积愈多而形成张力性气胸。重点：葡萄球菌肺炎并发脓胸、脓气胸时呼吸困难加剧，并有相应体征23.金葡菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑（2001）A.高热B.酸中毒C.脓气胸D.炎症加重E.心力衰竭金葡菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑脓气胸金葡菌肺炎患儿突然出现呼吸急促，首先应考虑脓气胸。3肺大疱肺大疱(bullae) 多系金黄色葡萄球菌引起。由于细支气管管腔因炎性肿胀狭窄，渗出物粘稠，形成活瓣阻塞，空气能吸入而不易呼出，导致肺泡扩大、破裂而形成肺大疱，其大小取决于肺泡内压力和破裂肺泡的多少。体积小者，可无症状，体积大者可引起急性呼吸困难。此外还可引起肺脓肿、化脓性心包炎、败血症等。(1112 题共用备选答案) （2001）A腺病毒B金黄色葡萄球菌C呼吸道合胞病毒D肺炎链球菌E肺炎支原体11.支气管肺炎常见病原体是 答案：D（2001）12.肺脓肿的常见病原体是 答案：B（2001）(四)常用病原学检查方法1病原学检查(1)病毒分离和鉴定 应于起病于起病 7 7 日内日内取鼻咽拭子或气管分泌物标本作病毒分离，方法可靠，阳性率高，但需要时间较长，不能及早诊断不能及早诊断。(2)其他病原体的分离培养 肺炎支原体、沙眼衣原体、真菌等均可通过特殊分离培养方法获得相应病原诊断。(3)病原特异性抗原检测 检测到某种病原体的特异抗原即可作为相应病原体感染的证据，对诊断价值很大。常用的方法有对流免疫电泳(CIE)、协同凝集试验(COA)、乳胶凝集试验(LA)、免疫荧光技术、酶联免疫吸附试验(ELISA)和放射免疫测定(RIA)等，均较简单快速，且可在当日得到结果供早期诊断。(4)病原特异性抗体检测 早期血清中抗体产生不多，主要为 IgM，且持续时间较短；后期或恢复期后期或恢复期抗体产生较多，以 IgGIgG 为主，持续时间较长。因此急性期与恢复期双份血清特异性 IgG 检测有 4 倍升高，对诊断有重要意义。急性期特异性 IgM 测定有早期诊断价值，常用方法有 lgM 抗体捕获法及间接免疫荧光法，一般可于 4 小时内得出结果。 (5)聚合酶链反应(PCR)或特异性基因探针检测病原体 DNA 此法特异、敏感。(6)细菌培养 采取血液、痰液、气管吸出物、胸腔穿刺液、肺穿刺液、肺活检组织等进行细菌培养，可明确病原菌。但常规培养需时较长，且在应用抗生素后的培养阳性率也较低。 (7)其他 鲎珠溶解物试验有助于革兰阴性杆菌肺炎的诊断；抗凝集试验可作为肺炎支原体感染的过筛试验，一般病后 12 周开始上升，滴度>1：32 为阳性，可持续数月；5076的肺炎支原体肺炎患儿可呈阳性。2外周血检查 (1)白细胞检查白细胞检查 细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞浆中可见中毒颗粒。病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，有时可见异型淋巴细胞。(2)四唑氮蓝试验四唑氮蓝试验(NBT)(NBT) 细菌性肺炎时中性粒细胞吞噬活力增加，用四唑氮蓝染色时NBT 阳性细胞增多。正常值正常值10>10即提示细菌感染即提示细菌感染；病毒感染时则不增加。(3)C)C 反应蛋白反应蛋白(CRP)(CRP) 细菌细菌感染时，血清 CRP 浓度上升上升，而非细菌感染时则上升不明显。 (五)治疗治疗 积极控制炎症以改善肺通气功能，防止并发症积极控制炎症以改善肺通气功能，防止并发症。1一般治疗 保持室内空气流通保持室内空气流通，室温维持在 2020左右，湿度以 6060为宜。饮食饮食宜富含维生素和蛋白质，少量多餐。保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物，定时更换体位，以利痰液排出。不同病原体肺炎患儿宜分室居住以免交叉感染。2病原治疗 按不同病原体选择药物。 (1)抗生素抗生素：经肺穿刺研究资料表明，绝大多数婴幼儿重症肺炎系由细菌感染引起。另外，在病毒感染基础上亦易合并细菌感染，故采用抗生素是合理的。使用原则使用原则：依病原菌选用敏感药物；早期治疗；联合用药；选用渗入下呼吸道浓度高的药物；足量、足疗程，重症宜用静脉途径给药。WH0 推荐 4 种第 l 线抗菌药，即复方新诺明、青霉素、氨苄青霉素和羟氨苄青霉素(amoxicillin)。其中青霉素是治疗肺炎的首选药青霉素是治疗肺炎的首选药；复方新诺明不宜用于新生儿；氨苄青霉素和羟氨苄青霉素是广谱抗生素。推荐的另一组抗菌药为氨苄青霉素、氯霉素、苯唑青霉素(oxacillin)或邻氯青霉素(cloxacillin)和庆大霉素，适用于临床疑为金葡菌肺炎者。庆大霉素对革兰阴性杆菌有效。我国卫生部对轻症肺炎轻症肺炎推荐用头孢氨苄头孢氨苄( (先锋霉素先锋霉素)。头孢菌素类药物抗菌谱广，抗菌活性强，特别是对产酶耐药菌的感染疗效好。从抗菌作用看，第 1 代头孢菌素对革兰阳性球菌作用较强；第 2 代比第 1 代抗菌谱广，包括革兰阳性和阴性菌，而第 3 代有较强的抗革兰阴性杆菌的作用。大环类内酯类大环类内酯类包括红霉素、白霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、美欧卡霉素以及罗红霉素、阿奇霉素等，其作用为阻碍细菌蛋白质的合成，对支原体、衣原体性肺炎均有效支原体、衣原体性肺炎均有效。考试重点：用药时间应持续至体温正常后考试重点：用药时间应持续至体温正常后 5 57 7 日；日； 临床症状基本消失后临床症状基本消失后 3 3 天。天。支原支原体肺炎至少用药体肺炎至少用药 2 23 3 周，以免复发。周，以免复发。葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗葡萄球菌肺炎比较顽固，易于复发及产生并发症，疗程宜长，一般于体温正常后继续用药程宜长，一般于体温正常后继续用药 2 2 周，总疗程周，总疗程 6 6 周。周。 17男，2 岁，发热伴咳嗽，诊断为链球菌肺炎。用抗生素治疗的疗程应持续至体温正常后(2002)A24 天B57 天C810 天D1113 天E1416 天20支原体肺炎应用抗生素的疗程应是（2004）A体温正常后停药 B症状基本消失后 C1 周D23 周 E46 周【助理】8治疗支原体肺炎首选的抗生素是（2000）A青霉素 B妥布霉素C氨苄青霉素 D红霉素E链霉素答案：D(2) )抗病毒治疗抗病毒治疗：目前尚无理想的抗病毒药物，用于临床的有： 1)三氮唑核苷(ribavirin)：即病毒唑(virazole)，可抑制多种 RNA 及 DNA 病毒，毒性小，每日 10mgkg，肌注或静脉滴注，对合胞病毒、腺病毒均有效。亦可超声雾化吸入。2)干扰素(interferons)：具有对巨噬细胞、NK 细胞的激活作用，使病毒不能在细胞内复制，抑制其扩散。人 a-干扰素对病毒性肺炎有效，雾化吸入局部治疗比肌注疗效好。早期使用基因工程干扰素治疗病毒性肺炎疗效好。疗程 35 天。3)聚肌胞(poly l：C)：为干扰素诱生剂，能增强机体抗病毒能力。2 岁者每隔日肌注 2mg，共 36 次。4)乳清液：以产后 57 日内的初乳制成乳清液雾化剂，每日 10mg 超声雾化吸入，5日一疗程。 3对症治疗(1)氧疗：小儿肺炎氧疗的流量是考试的重点。一般用鼻前庭导管，氧流量为一般用鼻前庭导管，氧流量为0 05 51L1Lminmin；氧浓度不超过 40；氧宜湿化，以免损害气道纤毛上皮细胞及使痰液粘稠。缺氧明显者宜用面罩给氧，氧流量为面罩给氧，氧流量为 2 24L4Lminmin，氧浓度为，氧浓度为 50506060。若出现呼吸衰竭，应使用人工呼吸器。【助理】25女，1 岁。发热伴咳喘 3 天，口周稍青紫。用鼻前庭导管吸氧，氧流量应为（1999）A0.51 L分B1.52 L分C2.53 L/分D3.54 L分E4.55 L/分(2)保持呼吸道通畅：包括：祛痰剂：复方甘草合剂；雾化吸入：a 糜蛋白酶可裂解痰液中的粘蛋白；支气管解痉剂：对喘憋严重者可选用；保证液体摄入量，有利于痰液排出。(3)心力衰竭的治疗。【助理】2男，体重 6 kg，呼吸 80/min，体温 38，脉搏 180/min，面色苍白，烦躁气促，鼻扇及三凹征明显，两肺可闻及中小湿性啰音，心音低钝，肝肋下 3.5cm，诊断为肺炎合并心力衰竭，强心应用的毛花苷丙首次剂量为（2000）A0.06 mgB0.12 mgC0.18 mgD0.21 mgE0.30 mg 144答案：B解析：毛花苷丙首次剂量毛花苷丙首次剂量 003mg/kg003mg/kg004mg/kg004mg/kg，首次给与洋地黄占总量的，首次给与洋地黄占总量的 1/21/2，余量分余量分 2 2 次，次，q6hq6h给予。给予。(4)腹胀的治疗：伴低钾血症者，及时补钾；如系中毒性肠麻痹，应禁食、胃肠减压，皮下注射新斯的明每次 004mgkg。亦可联用酚妥拉明(05mgkg)及阿拉明(025mgkg)，溶于 10葡萄糖 2030ml 静滴，2 小时后可重复应用，一般 24 次可缓解。(5)感染性休克、脑水肿、呼吸衰竭的治疗。(6)纠正水、电解质与酸碱平衡。支气管肺炎酸碱平衡失调及电解质紊乱 严重缺氧时，体内需氧代谢发生障碍，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等因素，常引起代谢性酸中毒代谢性酸中毒。同时由于二氧化碳排出受阻，可产生呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒，因此，严重者存在不同程度的混合性酸中毒严重者存在不同程度的混合性酸中毒。6 个月以上的小儿，因呼吸代偿功能稍强，通过加深呼吸，加快排出二氧化碳，可致呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒，血 pH 变化不大，影响较小；而 6个月以下的小儿，代偿能力较差，二氧化碳潴留往往明显，甚至发生呼吸衰竭。缺氧和二氧化碳潴留导致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重症肺炎缺氧时常有抗利尿激素(AC 旧)分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使 Na+进入细胞内