急性-急进性肾小球肾炎

急性、急进性肾小球肾炎作者：单位：学习目标学习目标1.1.掌握掌握急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎急性肾小球肾炎、急进性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎的概念的概念。2.2.熟悉熟悉肾小球肾炎肾小球肾炎的病因与发病机制的病因与发病机制。3.3.掌握掌握肾小球肾炎肾小球肾炎的临床表现、实验室及其他检查的临床表现、实验室及其他检查的临床意义。的临床意义。4.4.了解了解肾小球肾炎肾小球肾炎的诊断要点的诊断要点。5.5.熟悉熟悉肾小球肾炎肾小球肾炎的治疗要点的治疗要点。6.6.掌握肾小球肾炎患者掌握肾小球肾炎患者的护理诊断的护理诊断/问题与护理措施和健康指导。问题与护理措施和健康指导。急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritisacute glomerulonephritis，AGNAGN）预后07.07.健康指导06.06.护理诊断/问题与护理措施05.05.诊断要点与治疗要点04.04.临床表现、实验室及其他检查03.03.病因与发病机制02.02.概述01.01.目录CONTENTS1.1.定义定义急性肾小球急性肾小球肾炎肾炎是一组起病急，以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要临床表现的肾脏疾病，可伴有一过性肾功能损害。2.2.好发人群好发人群儿童，高峰年龄为26岁，男性多于女性。多见于链球菌感染后，也见于其他细菌、病毒和寄生虫感染后。一、概述一、概述病因病因急性链球菌感染后肾小球肾炎常发生于-溶血性链球菌“致肾炎菌株”引起的上呼吸道感染（多为急性扁桃体炎）或皮肤感染（多为脓疱疮）后。二、病因与发病机制二、病因与发病机制发病机制发病机制链球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激机体产生抗体，形成免疫复合物沉积于肾脏。抗原原位种植于肾脏。肾脏正常抗原改变，诱导自身免疫反应。二、病因与发病机制二、病因与发病机制1.1.尿液改变尿液改变（1）肾小球源性血尿肾小球源性血尿：约30%呈肉眼血尿。（2）蛋白尿蛋白尿：绝大多数患者伴有轻至中度蛋白尿。（3）尿量减少尿量减少：尿量常降至400700ml/d。2.2.水肿水肿常为起病的首发症状。典型表现典型表现：晨起眼睑水肿，可伴有双下肢凹陷性水肿，严重者全身性水肿、胸腔积液和腹水。利尿后可好转，常12周消失。临床表现临床表现三、临床表现、实验室及其他检查三、临床表现、实验室及其他检查3.3.高血压高血压约80%的患者可出现一过性的轻、中度高血压。4.4.肾功能减退肾功能减退血肌酐轻度升高，常于12周后随尿量增加恢复正常；极少数出现急性肾损伤。5.5.并发症并发症（1）心力衰竭：老年患者多见。（2）高血压脑病：儿童多见，多发生于病程早期。（3）急性肾损伤：极少见，为急性肾小球肾炎死亡的主要原因，但多数可逆。三、临床表现、实验室及其他检查三、临床表现、实验室及其他检查尿液检查尿液检查血液学检查血液学检查肾脏形态学检查肾脏形态学检查血尿：镜下或肉眼血尿。管型：红细胞管型。蛋白尿。纤维蛋白降解产物（FDP）。C3含量。轻度肾小球滤过率。一过性血清肌酐。抗链球菌溶血素“O”抗体（ASO）滴度补体C3、总补体（CH50）。血常规血常规检查检查轻度贫血。急性期血沉加快。白细胞计数正常或升高。B超检查常提示肾脏正常或轻度增大。实验室及其他检查实验室及其他检查三、临床表现、实验室及其他检查三、临床表现、实验室及其他检查1.起病前13周有链球菌感染。2.临床出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压等肾炎综合征典型表现。3.尿检有红细胞、蛋白和管型。4.血清C3降低，伴或不伴ASO升高。5.尿中FDP含量增高。诊断要点诊断要点临床诊断困难者，应及时做肾活检确诊四、诊断要点与治疗要点四、诊断要点与治疗要点1.1.一般治疗一般治疗（1）急性期应卧床休息23周。（2）3个月内避免剧烈体力活动。（3）急性期宜限制盐、水、蛋白质摄入，水肿、高血压者无盐或低盐饮食。2.2.对症治疗对症治疗（1）水肿明显者，适当使用利尿药。（2）血压不能控制者，可予降压药物。治疗要点治疗要点原则：原则：卧床休息、对症处理为主，积极预防并发症、保护肾功能，急性肾损伤予短期透析。四、诊断要点与治疗要点四、诊断要点与治疗要点3.3.控制感染灶控制感染灶感染灶持续存在，选用无肾毒性抗生素（如青霉素、头孢菌素等）积极治疗。4.4.透析治疗透析治疗急性肾损伤且有透析指征者，应及时给予短期透析治疗。四、诊断要点与治疗要点四、诊断要点与治疗要点（1）饮食护理：限制钠的摄入，每天盐的摄入量低于3g。尿量明显减少者，注意控制水和钾的摄入。根据肾功能调整蛋白质的摄入量。（2）休息：急性期患者应绝对卧床休息23周，部分患者需卧床休息46周。（3）病情观察：监测生命体征；24h出入液量、体重、水肿消长；尿常规、肾功能等。（4）用药护理：注意观察利尿药的疗效和不良反应。护理措施护理措施1.1.体液体液过多 与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。常用护理诊断常用护理诊断五、护理诊断五、护理诊断/问题问题与护理措施与护理措施（1）皮肤护理：衣着柔软、宽松；防止局部长期受压。穿刺或注射拔针后延长穿刺点按压时间。保持皮肤清洁，避免损伤；皮肤破损者，用生理盐水或药物涂抹并用敷料覆盖避免感染。（2）皮肤观察：有无红肿、破损、化脓等。2.2.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与皮肤水肿、营养不良有关。五、护理诊断五、护理诊断/问题问题与护理措施与护理措施护理措施护理措施常用护理诊断常用护理诊断1.1.活动耐力活动耐力下降下降与疾病所致高血压、水肿等有关。2.2.潜在并发症潜在并发症：急性左心衰竭、高血压脑病、急性肾损伤。其他护理诊断其他护理诊断五、护理诊断五、护理诊断/问题问题与护理措施与护理措施1.1.疾病预防指导疾病预防指导保暖、加强个人卫生，外出时戴口罩。患感冒、咽炎、扁桃体炎和皮肤感染后，应及时就医。2.2.疾病知识指导疾病知识指导介绍急性肾小球肾炎的病因与预后，避免出现不良情绪。患者患病期间应加强休息，痊愈后可适当参加体育活动。病情稳定恢复期患者，应定期随访，监测尿液、血液、肾功能等各项指标。反复发作的慢性扁桃体炎，待急性肾炎病情稳定后可行扁桃体摘除术。六、健康指导六、健康指导预后：预后：急性肾小球肾炎急性期预后良好，尤其儿童。七、七、预后预后急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎（rapidly progressive rapidly progressive glomerulonephritisglomerulonephritis，RPGNRPGN）急进性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎1概述2病因与发病机制3临床表现、实验室及其他检查4诊断要点与治疗要点5护理诊断/问题与护理措施6健康指导7预后1.1.定义定义急进性急进性肾小球肾小球肾炎肾炎简称急进性肾炎，是以急性肾炎综合征（血尿、蛋白尿、水肿和高血压）、肾功能急剧恶化以及多在早期发生急性肾损伤为特征的临床综合征。2.2.病理特点病理特点肾小球囊腔内广泛新月体形成，又称为新月体性肾小球肾炎。3.3.分类分类原发性急进性肾小球肾炎。继发性急进性肾小球肾炎。新月体性肾小球肾炎：在原发性肾小球疾病基础上形成。是是肾小球肾炎中最严重的类型肾小球肾炎中最严重的类型一、概述一、概述免疫病理表现分型免疫病理表现分型型型抗肾小球基膜型抗肾小球基膜型抗肾小球基膜抗体与肾小球基膜抗原结合，激活补体致病。型型免疫复合物型免疫复合物型循环免疫复合物沉积于或原位免疫复合物种植于肾小球，激活补体致病。型型寡免疫复合物型寡免疫复合物型血清抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）常呈阳性。一、概述一、概述上呼吸道感染上呼吸道感染，如链球菌、病毒感染，RPGN 型多见，但感染与RPGN发病的关系尚未明确。接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物，如汽油等，RPGN 型较密切。某些药物某些药物，如丙硫氧嘧啶、肼苯达嗪等，可引起RPGN 型。诱发因素诱发因素：吸烟、吸毒、接触碳氢化合物等。二、病因与发病机制二、病因与发病机制病理病理新月体性肾小球肾炎（毛细血管外增生性肾炎）。光镜下50%以上的肾小囊腔内有大量新月体形成，早期为细胞性新月体，后期逐渐发展为纤维性新月体。二、病因与发病机制二、病因与发病机制1.起病急，临床表现类似于急性肾炎，可有尿量减少、血尿、蛋白尿、水肿和高血压。2.少尿或无尿发生早，肾功能急剧下降，数周至半年内发展为尿毒症，常伴中度贫血。3.少数患者起病隐匿，多见于型。4.型常伴肾病综合征。临床表现临床表现三、临床表现、实验室及其他检查三、临床表现、实验室及其他检查尿液检查尿液检查免疫学检查免疫学检查肾脏形态学检查肾脏形态学检查肉眼血尿。红细胞管型、透明管型等。蛋白尿12g/d。型：血清抗肾小球基膜抗体（+）。型：血循环免疫复合物（+），血清补体C3降低。型：ANCA（+），血清补体C3正常。血常规血常规、生化、生化检查检查正色素正细胞贫血。血肌酐、尿素氮进行性升高。血钾轻度升高。血钠轻度降低。白蛋白下降。B超：肾脏正常或轻度增大。肾活组织检查：大量新月体形成。实验室及其他检查实验室及其他检查三、临床表现、实验室及其他检查三、临床表现、实验室及其他检查诊断要点诊断要点1.根据急性起病、病程进展迅速、少尿或无尿、血尿、蛋白尿和进行性肾功能损害等典型临床表现，可作出初步诊断。2.肾活检显示50%以上肾小球有新月体形成，排除继发因素后可确诊。3.特殊的抗体检查和肾活检病理是确诊关键。四、诊断要点与治疗要点四、诊断要点与治疗要点1.1.糖皮质激素糖皮质激素联合联合细胞毒性药物细胞毒性药物适用于、型急进性肾小球肾炎。甲泼尼龙甲泼尼龙：0.51.0g，每天或隔天1次，3次为1个疗程，13个疗程。泼尼松泼尼松：1mg/（kgd），23个月后逐渐减至维持量，维持612个月后减至停药。环磷酰胺环磷酰胺：0.51.0g/m2，每月冲击1次，共6次。治疗要点治疗要点早期诊断、及时强化治疗治疗措施的选择取决于病理类型和病变程度方案四、诊断要点与治疗要点四、诊断要点与治疗要点2.2.血浆置换疗法血浆置换疗法用于型RPGN、已发生急性肾损伤的型RPGN、合并肺出血者。每天或隔天1次，每次置换24L，共置换10次左右。需同时联合泼尼松及细胞毒性药物口服治疗。四、诊断要点与治疗要点四、诊断要点与治疗要点3.3.免疫球蛋白治疗免疫球蛋白治疗丙种球蛋白400mg/（kgd）静脉滴注。4.4.免疫吸附治疗免疫吸附治疗 5.5.生物制剂治疗生物制剂治疗利妥昔单抗、抗胸腺肽抗体球蛋白、抗T细胞的单抗、抗TNF-的单克隆抗体。6.6.替代疗法替代疗法透析、肾移植。7 7.对症治疗对症治疗利尿、降压、抗感染和纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱等。四、诊断要点与治疗要点四、诊断要点与治疗要点（1）病情监测：尿量：有无迅速减少或无尿。血清肌酐、尿素氮：有无进行性升高。血清电解质：有无高钾血症。其他：有无食欲明显减退、恶心、呕吐；有无气促、端坐呼吸等。（2）用药护理：遵医嘱用药，观察激素、免疫抑制剂、利尿药的疗效和不良反应。护理措施护理措施 1.1.潜在并发症潜在并发症：急性肾损伤。常用护理诊断常用护理诊断五、护理诊断五、护理诊断/问题与护理措施问题与护理措施2.2.体液过多体液过多 与肾小球滤过率下降、大剂量激素治疗导致水钠潴留有关。（1）饮食护理：限制钠的摄入，每天盐摄入量低于3g。尿量明显减少者，注意控制水和钾的摄入。根据肾功能调整蛋白质的摄入量。（2）卧床休息。（3）病情观察：监测生命体征；24h出入液量、体重、水肿消长；尿常规、肾功能、血清电解质等。（4）用药护理：注意观察利尿药的疗效和不良反应。五、护理诊断五、护理诊断/问题与护理措施问题与护理措施护理措施护理措施常用护理诊断常用护理诊断1.1.有感染的危险有感染的危险与激素、细胞毒性药物的应用，血浆置换、大量蛋白尿致机体抵抗力下降有关。2.2.恐惧恐惧与病情进展快、预后差有关。其他护理诊断其他护理诊断五、护理诊断五、护理诊断/问题与护理措施问题与护理措施1.1.疾病预防指导疾病预防