蛛网膜下腔出血患者的护理查房要点

蛛网膜下腔出血的护理查房作者：单位：学习目标学习目标CONTENTS掌握蛛网膜下腔出血的定义掌握蛛网膜下腔出血的定义。01熟悉蛛网膜下腔出血的病因与发熟悉蛛网膜下腔出血的病因与发病机制病机制。02掌握蛛网膜下腔出血的临床表现掌握蛛网膜下腔出血的临床表现、实验室及其他检查的临床意义实验室及其他检查的临床意义。03了解蛛网膜下腔出血的诊断要点了解蛛网膜下腔出血的诊断要点。04熟悉蛛网膜下腔出血的治疗要点熟悉蛛网膜下腔出血的治疗要点。05掌握蛛网膜下腔出血患者的护理诊掌握蛛网膜下腔出血患者的护理诊断断/问题与护理措施和健康指导问题与护理措施和健康指导。06目录目录CONTENTS010503概述护理诊断/问题与护理措施临床表现、实验室及其他检查020604定义 病因与发病机制健康指导诊断要点与治疗要点脑血管疾病脑血管疾病（cerebralvasculardiseases，CVD）是指脑血管病变导致脑功能障碍的一类疾病的总称，包括由于栓塞和血栓形成导致的血管腔闭塞或狭窄、血管破裂、血管壁损伤或通透性发生改变等各种脑血管病变引起的局限性或弥漫性脑功能障碍。一一、概述概述在全球范围内，我国已经成为脑血管疾病终身风险最高和疾病负担最重的国家。我国脑血管病的流行病学特征：年龄特征：平均发病年龄在65岁左右，发病呈年轻化趋势。性别差异：男性高于女性。地域特征：北高南低，中部突出。城乡差异：农村高于城市。类型差异：缺血性卒中发病率表现为持续上升，而出血性卒中发病率呈缓慢下降趋势。一一、概述概述一一、概述概述2015中国脑血管疾病分类（简表）.缺血性脑血管病缺血性脑血管病.出血性脑血管病出血性脑血管病1.短暂性脑缺血发作1.蛛网膜下腔出血（1）颈动脉系统2.脑出血（2）椎-基底动脉系统3.其他颅内出血2.脑梗死（急性缺血性卒中）.头颈部动脉粥样硬化头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞狭窄或闭塞（未导致脑梗死未导致脑梗死）（1）大动脉粥样硬化脑梗死.高血压脑病高血压脑病（2）脑栓塞.颅内动脉瘤颅内动脉瘤（3）小动脉闭塞性脑梗死.颅内血管畸形颅内血管畸形（4）脑分水岭梗死.脑血管炎脑血管炎（5）出血性脑梗死.其他脑血管疾病其他脑血管疾病（6）其他原因所致脑梗死.颅内静脉系统血栓形成颅内静脉系统血栓形成（7）原因未明脑梗死.无急性局灶性神经功能缺损症状的脑血管病无急性局灶性神经功能缺损症状的脑血管病.脑卒中后遗症脑卒中后遗症.血管性认知障碍血管性认知障碍X.脑卒中后情感障碍脑卒中后情感障碍一一、概述概述1.脑的血液脑的血液供应供应来自颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。（1）颈内动脉系统颈内动脉系统（又称前循环又称前循环）：供应大脑半球前2/3和部分间脑的血液。（2）椎椎-基底动脉系统基底动脉系统（又称后循环又称后循环）：供应大脑半球后1/3及部分间脑、小脑、脑干血液。（3）脑底动脉环脑底动脉环（circleofWillis）：又称Willis环，连通前、后循环。此环对颈内动脉系统与椎-基底动脉系统之间的血液供应具有重要的调节和代偿作用。一一、概述概述脑部动脉分支示意图2.脑血流量的调节脑血流量的调节正常成人脑重1500g，仅占体重的2%3%。脑血流量（cerebral blood flow，CBF）指正常成人每分钟全脑血流量，为8001000ml，占每分钟心搏出量的20%。按平均脑质量为1500g计算，健康成人的平均脑血流量为55ml/（100gmin）。脑血流量分布不均匀，大脑皮质可达77138ml/（100gmin），而脑白质仅为1425ml/（100gmin）。Bayliss效应效应：当脑血流灌注压在一定的范围内（60160mmHg）波动时，机体可以通过小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩来维持脑血流相对动态稳定。这种小动脉和毛细血管平滑肌的代偿性扩张或收缩称为Bayliss效应。自动调节有关因素自动调节有关因素：脑灌注压、脑血管阻力、化学和神经因素和血液黏滞度等。一一、概述概述ABCD2.血液流变学及血液成分异常血液流变学及血液成分异常4.其他其他1.血管壁病变血管壁病变3.心脏病和血流动力学异常心脏病和血流动力学异常一一、概述概述一一、概述概述年龄：55岁以后发病率明显增加。性别：男性发病率高于女性。种族。遗传。出生体重等。1.不可干预因素不可干预因素包括高血压、吸烟、糖尿病、心房颤动、血脂异常、缺乏身体活动等。高血压是各类脑血管疾病最重要的独立危险因素。糖尿病、吸烟、酗酒均为重要的危险因素。2.可干预因素可干预因素蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoidhemorrhage，SAH）又称为原发性蛛网膜下腔出血，是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中。l蛛网膜下腔出血占急性脑卒中的10%左右，年发病率为（127）/10万、不同地区发病率不同，女性发病率高于男性，且随着年龄的增加而风险增加。l最常见的病因是颅内动脉瘤。二二、定义定义为最常见病因最常见病因，其中囊性动脉瘤占绝大多数。颅内动脉瘤颅内动脉瘤约占SAH病因的10%，主要是动静脉畸形，青年人多见。脑血管畸形脑血管畸形脑底异常血管网病、夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、颅内肿瘤、血液病、结缔组织病等。其他其他二二、病因与发病机制病因与发病机制病因病因动脉瘤形成管壁薄弱血管破裂蛛网膜下腔出血二二、病因与发病机制病因与发病机制发病机制发病机制l颅内容积增加致颅内压增高，严重者发生脑疝。l血细胞崩解释放的各种炎性物质引起化学性脑膜炎，可致剧烈头痛和脑膜刺激征。l血液在脑底或脑室发生凝固，阻塞脑脊液循环通路，使脑脊液回流受阻引起阻塞性脑积水和颅内压增高。l血细胞崩解释放的5-羟色胺、内皮素、组胺等多种活性物质，引起脑动脉痉挛，严重者致脑组织缺血或梗死。l血液及分解产物的直接刺激致下丘脑功能紊乱，出现发热、血糖升高、心律失常。病理生理过程病理生理过程二二、病因与发病机制病因与发病机制1.临床特点临床特点l以中青年发病居多。l多有剧烈运动、过度疲劳、极度情绪激动、用力排便等明显诱因而无前驱症状。l突发异常剧烈的头部胀痛或爆裂样疼痛、呕吐、脑膜刺激征阳性（是最具特征性的体征，以颈项强直多见）。l部分患者眼底玻璃体膜下片状出血、视盘水肿或视网膜出血。l发病后23d可出现低到高热。l老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现不典型，而精神症状较明显。三三、临床表现临床表现、实验室及其他检查实验室及其他检查临床表现临床表现2.并发症并发症l再出血再出血：是SAH严重的急性并发症，病死率约为50%。l脑血管痉挛脑血管痉挛：是SAH患者死亡和伤残的重要原因。l脑积水脑积水：因蛛网膜下腔和脑室内血凝块堵塞脑脊液循环通路，15%20%的患者于出血后1周内发生急性梗阻性脑积水。三三、临床表现临床表现、实验室及其他检查实验室及其他检查u头颅CT检查：确诊SAH的首选检查方法，表现为蛛网膜下腔出现高密度影像。uDSA检查：确诊SAH病因特别是颅内动脉瘤最有价值的检查方法。uCT血管造影检查：主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者的筛查，动脉瘤患者的随访以及不能进行及时DSA检查的替代方法。u脑脊液检查：对确诊SAH最具诊断价值和特征性。CT示SAHDSA示动脉瘤三三、临床表现临床表现、实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查患者于活动中或情绪激动时突发剧烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局灶性神经体征，头颅CT显示蛛网膜下腔和脑池高密度影像，或腰椎穿刺脑脊液呈均匀一致血性、压力增高，可确定诊断。四四、诊断要点与治疗要点诊断要点与治疗要点诊断要点诊断要点治疗目的治疗目的：防治再出血防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率降低死亡率和致残率。1.一般治疗一般治疗脱水降颅内压、控制脑水肿、调整血压、维持水、电解质和酸碱平衡、预防感染。2.防治再出血防治再出血（1）安静休息。（2）调控血压。（3）应用抗纤溶药物：抗纤溶药物可抑制纤溶酶形成，防止动脉瘤周围的血块溶解引起再出血，可酌情应用抗纤维蛋白溶解剂。四四、诊断要点与治疗要点诊断要点与治疗要点治疗要点治疗要点3.防治脑血管痉挛防治脑血管痉挛（1）维持血容量和血压：避免过度脱水。在动脉瘤处理后，血压偏低者，应减少或停用脱水、降压药物，亦可予人血白蛋白、血浆等胶体溶液扩容升压，必要时应用多巴胺升压。（2）应用钙通道阻滞药：尼莫地平片4060mg，每天46次，连用21d。必要时静脉应用。4.防治脑积水防治脑积水首选药物治疗。5.手术治疗手术治疗消除动脉瘤是防止动脉瘤性SAH再出血的最佳方法。四四、诊断要点与治疗要点诊断要点与治疗要点（1）采用缓解疼痛的采用缓解疼痛的方法方法：l如缓慢深呼吸、听音乐、转移注意力等，必要时遵医嘱应用镇痛镇静药。（2）用药用药护理护理：l甘露醇应快速静脉滴注，注意观察尿量，定期复查电解质。l尼莫地平应控制输液速度，注意不良反应。（3）心理心理护理护理：l告知患者和家属疾病的相关知识，缓解患者紧张、焦虑等心理。护理措施护理措施1.疼痛疼痛：头痛头痛与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关。常用护理诊断常用护理诊断五五、护理诊断护理诊断/问题问题与护理措施与护理措施（1）活动与活动与休息休息：强调绝对卧床46周并抬高床头1520。（2）避免避免诱因诱因：l告知患者和家属应避免导致血压和颅内压升高，进而诱发再出血的各种危险因素。l必要时遵医嘱应用镇静药、缓泻药等药物。（3）病情病情监测监测：lSAH再出血发生率较高，应密切观察患者的症状、体征，发现异常及时报告医生处理。护理措施护理措施2.潜在并发症潜在并发症：再出血。五五、护理诊断护理诊断/问题问题与护理措施与护理措施常用护理诊断常用护理诊断1.生活自理缺陷生活自理缺陷与长期卧床（医源性限制）有关。2.恐惧恐惧与剧烈头痛、担心再出血和疾病预后有关。其他护理诊断其他护理诊断五五、护理诊断护理诊断/问题问题与护理措施与护理措施1.预防再出血预防再出血l告知患者情绪稳定对疾病恢复的意义，使患者遵医嘱绝对卧床并积极配合治疗和护理。l指导家属对患者给予支持，减轻患者不良心理反应。l告知患者和家属再出血的表现，发现异常，及时就诊。l女性患者12年内避孕。2.疾病知识指导疾病知识指导l向患者和家属介绍疾病的相关知识，以便积极配合治疗。六六、健康指导健康指导1.SAH的预后与病因、出血量、出血部位、有无并发症及是否得到及时和适当治疗有关。2.发病后的时间间隔和意识水平是影响预后最重要的因素。七七、预后预后谢谢！202X