淋巴瘤患者的护理查房

淋巴瘤护理查房作者：单位：学习目标1.掌握淋巴瘤的定义。2.了解淋巴瘤的病因与发病机制。3.了解霍奇金病和非霍奇金淋巴瘤的病理与分型。4.熟悉淋巴瘤的临床表现。5.了解淋巴瘤的实验室及其他检查的临床意义、诊断要点。6.熟悉淋巴瘤患者的治疗要点。7.掌握淋巴瘤患者的常用护理诊断/问题与护理措施和健康指导。目录目录010203040506概述病因与发病机制、病理与分型 临床表现、实验室及其他检查诊断要点与治疗要点护理诊断/问题与护理措施健康指导导入案例患者，男性，28岁。不规则发热2个月余，发热前不伴有畏寒及寒战，发热后常有盗汗，乏力。身体评估：体温39.6，巩膜轻度黄染，结膜稍苍白，左颈部扪及黄豆大小淋巴结1枚，质韧如橡皮，活动，无压痛，余浅表淋巴结未扪及，胸骨无压痛，心率120次/min，律齐，两肺（），腹软，肝肋下未触及，脾肋下2cm，质硬，无压痛，腹水征（），下肢无浮肿。血象：血红细胞3.21012/L，血红蛋白95g/L，白细胞3.2109/L，血小板102109/L，白细胞分类中性粒细胞百分数41%，淋巴细胞百分数50%，网织红细胞百分数8%。胸部CT示纵隔肿块，腹腔CT示脾大，腹膜后可见2枚2.0cm1.5cm大小淋巴结。请思考：1.左颈部淋巴结肿大有哪些原因？2.该患者需要做哪项辅助检查以明确诊断？3.患者目前的主要护理诊断/问题与护理措施有哪些？1.定义淋巴瘤（lymphoma）为起源于淋巴结和淋巴组织的恶性肿瘤。可发生于身体任何部位的淋巴结或结外的淋巴组织，且通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，其中以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓等部位最易受累。2.临床特征进行性、无痛性淋巴结肿大和/或局部肿块为特征，同时可有相应器官受压迫或浸润受损症状。3.分类组织病理学上将淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（Hodgkinlymphoma，HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkinlymphoma，NHL）两大类。一、概述4.发病情况淋巴瘤男性发病率为7.43/10万，女性相对较低；男女合计死亡率3.62/10万，居全国恶性肿瘤死亡原因第10位。我国欧美以治疗效果欠佳的中、高度恶性NHL为主；HL的发病率仅约占淋巴瘤的8%11%以治疗效果较好、生存期较长的HL和低度恶性NHL为主一、概述病因免疫缺陷病毒感染其他因素淋巴瘤的病因与发病机制尚不清楚，病毒学说颇受重视。二、病因与发病机制、病理与分型 病毒感染 EB病毒。HTLV-、HTLV-。Kaposi肉瘤病毒。机体免疫功能缺陷遗传性或获得性免疫缺陷。器官移植后长期应用免疫抑制剂。其他因素 幽门螺杆菌抗原。发病机制二、病因与发病机制、病理与分型病理与分型淋巴瘤典型的病理学特征：正常滤泡性结构、被膜周围组织、被膜及被膜下窦被大量异常淋巴细胞或组织细胞所破坏。淋巴瘤分型：霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤。二、病因与发病机制、病理与分型病理与分型霍奇金淋巴瘤（HL）非霍奇金淋巴瘤（NHL）易发生早期远处扩散。NHL大部分为B细胞性。WHO分类：结节性淋巴细胞为主型HL5%，经典HL95%。显微镜下的特点是在炎症细胞背景下散在肿瘤细胞，即R-S细胞及其变异型细胞。绝大多数HL细胞来源于B细胞。依据免疫学还分为惰性NHL和侵袭性NHL。二、病因与发病机制、病理与分型临床表现临床表现淋巴结肿大发热皮肤瘙痒酒精疼痛组织器官受累进行性、无痛性的淋巴结肿大或局部肿块是淋巴瘤共同的临床表现。三、临床表现、实验室及其他检查1.淋巴结肿大HL多以进行性、无痛性的颈部或锁骨上淋巴结肿大为首发症状，其次是腋下、腹股沟等处的淋巴结肿大。肿大的淋巴结可以活动，也可相互粘连，融合团块，触诊有软骨样的感觉。NHL淋巴结肿大常呈全身性、多样性，对器官的压迫与浸润较HL多见。三、临床表现、实验室及其他检查2.发热热型多不规则，可呈持续高热，也可间歇低热。30%40%的HL患者以原因不明的持续发热为首发症状，少数HL患者出现周期热。NHL一般在病变较广泛时才发热，且多为高热。热退时大汗淋漓可为本病特征之一。三、临床表现、实验室及其他检查3.皮肤瘙痒为HL较特异的表现，也可为HL唯一的全身症状。局灶性瘙痒发生于病变部淋巴引流的区域。全身瘙痒大多发生于纵隔或腹部有病变的患者。多见于年轻患者，特别是女性。三、临床表现、实验室及其他检查4.酒精疼痛约17%20%HL患者，在饮酒后20min，发生淋巴结疼痛即称为“酒精疼痛”。其症状可早于其他症状及X线表现，具有一定的诊断意义。当病变缓解后，酒精疼痛即行消失，复发时又重现。酒精疼痛的机制不明。三、临床表现、实验室及其他检查5.组织器官受累为肿瘤远处扩散及结外侵犯的结果，常见于NHL。（1）咽淋巴环病变可有吞咽困难、鼻塞、鼻出血及颌下淋巴结肿大。（2）胸部以肺及纵隔受累最多，肺浸润或纵隔淋巴结肿大可致咳嗽、胸闷、气促、肺不张及上腔静脉压迫综合征等。（3）胃肠道损害以回肠居多，其次是胃，可出现食欲减退、腹痛、腹泻、腹部包块、肠梗阻和出血。（4）肝脏受累可引起肝大和肝区疼痛，少数可发生黄疸。三、临床表现、实验室及其他检查（5）肾损害表现为肾肿大、高血压、肾功能不全及肾病综合征。（6）骨骼损害以胸椎及腰椎最常见，主要表现为局部骨痛、压痛及脊髓压迫症等。（7）口、鼻咽部等处受累可出现不同程度的吞咽困难及鼻塞。（8）部分患者还会因肺实质浸润、胸腔积液等而出现相应的症状与体征。（9）中枢神经系统病变多出现于疾病进展期，以累及脑膜及脊髓为主。三、临床表现、实验室及其他检查实验室及其他检查病理学检查血象检查骨髓象检查影像学检查其他三、临床表现、实验室及其他检查1.病理学检查淋巴结活检做病理形态学、组织病理学检查、免疫组化是淋巴瘤确诊和分型的主要依据。2.血象HL血象变化较早，常有轻或中度贫血，少数有白细胞计数轻度或明显增加，中性粒细胞增多，约20%患者嗜酸性粒细胞升高。骨髓浸润广泛或有脾功能亢进时，全血细胞减少。3.骨髓象骨髓象多为非特异性，R-S细胞是HL脊髓浸润的依据，活检可提高阳性率。NHL白细胞多正常，伴淋巴细胞绝对或相对增多。三、临床表现、实验室及其他检查4.影像学检查胸部X线、腹部超声、胸（腹）部CT或PET-CT等有助于确定病变的部位及范围。腹部检查以CT为首选。PET-CT现已作为评价淋巴瘤疗效的重要指标。5.其他检查疾病活动期有血沉增快、血清乳酸脱氢酶活性增加，其中乳酸脱氢酶增加提示预后不良。骨骼受累时血清碱性磷酸酶活力或血钙增加。NHL可并发溶血性贫血，抗人球蛋白试验阳性。中枢神经系统受累时脑脊液中蛋白含量增加。三、临床表现、实验室及其他检查慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大，经淋巴结活检证实即可确诊。诊断要点淋巴瘤临床分期方案期单个淋巴结区域或淋巴样组织受累（如脾脏、胸腺、韦氏环等）期在膈肌的两组或多组淋巴结受累（纵隔为单一部位；而双侧肺门淋巴结属不同区域）。受累区域数目应以脚注标出（如：2）期受累淋巴结区域或结构位于横膈两侧1伴有或不伴有脾脏、肺门、腹腔或门脉淋巴结2伴有主动脉旁、髂主动脉旁或肠系膜淋巴结期除了与受累淋巴结临近的结外器官也有病变外，一个或多个其他结外部位受累四、诊断要点与治疗要点各期又按有无“B”症状分为A组或B组A组：无“B”症状。B组：有“B”症状，即发热（体温38），或盗汗，或6个月内不明原因的体重下降10%。累及的部位可采用下列记录符号：E，结外；X，直径10cm以上的巨块；M，骨髓；S，脾；H，肝；O，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。四、诊断要点与治疗要点治疗要点1.以化疗为主，联合放疗的综合治疗2.生物治疗3.骨髓或造血干细胞移植4.手术治疗四、诊断要点与治疗要点化疗为主，联合放疗HL结节性淋巴细胞为主型单纯行淋巴结切除后观察或累及野照射2030Gy早期HL（期、期）给予适量全身化疗，预后良好组24疗程ABVD+受累野放疗3040Gy；预后差组46疗程ABVD+受累野放疗3040Gy晚期HL（期、期）68个周期化疗，化疗前有大肿块或化疗后肿瘤残存应做放疗NHL惰性NHL惰性NHL发展缓慢，化疗及放疗均有效，但不易缓解侵袭性NHL均应以化疗为主1.以化疗为主，联合放疗的综合治疗四、诊断要点与治疗要点淋巴瘤常用联合化疗方案方案药物HLABVD（首选）多柔比星、博来霉素、长春新碱、达卡巴嗪MOPP氮芥、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松COPP环磷酰胺、长春新碱、丙卡巴肼、泼尼松NHLCHOP（标准）环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松R-CHOP利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、泼尼松EPOCH依托泊苷、多柔比星、长春新碱、泼尼松、环磷酰胺ESHAP依托泊苷、甲泼尼松、阿糖胞苷、顺铂四、诊断要点与治疗要点2.生物治疗（1）CD20阳性的B细胞淋巴瘤：CD20单抗。（2）惰性和侵袭性B细胞淋巴瘤：RCHOP方案。（3）蕈样肉芽肿和滤泡性小裂细胞型：干扰素。（4）胃MALT淋巴瘤：抗幽门螺杆菌治疗。（5）复发及难治性B细胞淋巴瘤：CAR-T。四、诊断要点与治疗要点3.骨髓或造血干细胞移植NHL患者55岁以下、重要脏器功能正常的患者，如缓解期短、难治易复发的侵袭性淋巴瘤，经过4个疗程CHOP方案使淋巴结缩小超过3/4者，可考虑全淋巴结放疗及大剂量联合化疗后进行异基因或自体造血干细胞移植。4.手术治疗（1）剖腹探查。（2）脾切除。四、诊断要点与治疗要点1）休息：卧床休息，必要时吸氧。室温2024、湿度55%60%。患者宜穿透气、棉质衣服。做好口腔护理，皮肤护理等。（2）补充营养及水分：饮食：进食高热量、高维生素、营养丰富的半流饮食或软食。补液：每天2000ml，必要时可遵医嘱静脉补液。重症患者：监测出入水量，限制补液量、控制补液速度。1.体温过高 与HL的症状或并发感染有关。护理措施常用护理诊断五、护理诊断/问题与护理措施（1）病情观察：评估局部皮肤反应，有无放射性皮炎的表现。2.有皮肤完整性受损的危险 与放疗引起局部皮肤烧伤有关。按急性放射反应评分标准（RTOG）皮肤反应分为5级：0级：无变化。级（干性脱皮）：滤泡样暗色红斑、脱发、干性脱皮、出汗减少。级（湿性脱皮）：触痛性或鲜色红斑，片状湿性脱皮、中度水肿。级：融合性湿性皮炎、凹陷性水肿。级：坏死、溃疡、出血。五、护理诊断/问题与护理措施护理措施常用护理诊断（2）照射区的皮肤护理：避免局部皮肤受到强热或冷的刺激。尽量不用热水袋、冰袋，沐浴水温以3740为宜。外出时避免阳光直接照射。不要用有刺激性的化学物品，如肥皂、乙醇、胶布等。穿着宽大、质软的纯棉或丝绸内衣，洗浴毛巾要柔软。擦洗放射区皮肤时动作轻柔，减少摩擦。保持局部皮肤的清洁干燥。五、护理诊断/问题与护理措施2.有皮肤完整性受损的危险 与放疗引起局部皮肤烧伤有关。护理措施常用护理诊断（3）放射损伤皮肤的护理：级干性反应：有痒感时不能挠抓或撕脱局部皮肤，可用温水软毛巾轻擦洗局部皮肤，清除脱落的毛发，可轻拍局部，分散其注意力；严密观察局部皮肤反应情况；遵医嘱使用重组人表皮生长因子喷剂或比亚芬乳膏涂抹轻轻按摩。级急性放射性皮肤损伤：对清创后的创面予中流量氧气（46L/min）治疗，每次510min，再用重组人表皮生长因子均匀喷涂在创面上。级皮肤损伤：清洗创面后用水胶体敷料密闭覆盖创面或涂抹透明质酸类凝胶后用纱布覆盖。级皮肤损伤：可改用亲水性纤维含银敷料或泡沫敷料密闭覆盖创面，有感染者需要抗感染治疗。五、护理诊断/问题与护理措施2.有皮肤完整性受损的危险 与放疗引起局部皮肤烧伤有关。护理措施常用护理诊断化学性静脉炎及组织坏死的防护。骨髓抑制的防护。胃肠道反应的防护。口腔溃疡的护理。心脏毒性的预防与护理。肝功能损害的预防与护理。尿酸性肾病的预防与护理。鞘内注射化疗药物的护理。脱发的护理。其他不良反应的预防与护理。3.潜在并发症：化疗药物不良反应。五、护理诊断/问题与护理措施护理措施常用护理诊断其他护理诊断1.营养失调：低于机体需要量与肿瘤对机体的消耗或放、化疗有关。2.悲伤 与治疗效果差或淋巴瘤复发有关。五、护理诊断/问题与护理措施1.疾病知识指导保