新生儿坏死性小肠结肠炎--NEC
新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎新生儿坏死性小肠结肠炎 (neonatal necrotizing enterocolitis,NEC)是由围产期多种致病因素导致的以腹胀、呕吐、便血为主要表现的急性坏死性肠道疾病NEC的总体发病率约(0.55)/1000活产婴儿，90%95%发生于胎龄90%NEC90%NEC于进食后出现于进食后出现8 8胃肠道喂养胃肠道喂养肠功能异常早产儿不成熟肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损肠道黏膜细胞缺乏抗氧化机制易受损分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖分泌胃液及胰液的能力降低，细菌易繁殖杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位杯状细胞分泌粘液能力不足，肠上皮间的连接松驰，易产生细菌移位肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖肠蠕动慢，有利于细菌在胃肠道内繁殖炎症因子刺激下更易产生炎症反应炎症因子刺激下更易产生炎症反应先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等先天性发育异常：巨结肠、旋转不良等肠壁损伤缺血缺氧性损伤缺血缺氧性损伤宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布，肠管血液宫内胎盘血流减少、生后缺血缺氧等情况引起血液重新分布，肠管血液供应减少，可达正常情况下的供应减少，可达正常情况下的35%50%35%50%。肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。肠壁肌肉缺血痉挛，加重缺血性损伤。肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重。肠道粘液分泌减少，屏障作用削弱，损伤加重。实验研究显示单纯缺氧与实验研究显示单纯缺氧与NECNEC无关。无关。窒息缺氧时，肠壁血流可减少到正常的35%-50%，末端回肠、升结肠可减少到正常的10%-30%，因而导致肠粘膜缺血损伤。氧自由基、血管运动肠多肽、炎性介质均被认为是粘膜损伤的中介物1111缺氧缺血性损伤缺氧缺血性损伤肠道循环取决于血管舒张和血管收缩之间的动态平衡静息状态下，由于NO产物的增加使血管舒张占优势，从而增加血流速度及氧供满足肠道生长发育及消化营养所需病理状态下，血管收缩占优势，从而导致肠道缺血性损伤：炎性介质上调了内皮素-1和内皮素-A、IL-1，导致血管收缩1212缺氧缺血性损伤有许多关于肠道血流和NEC之间关系的研究近年来，已经证实以下因子会引起肠系膜血流的减少，如使用咖啡因，临床症状表现严重的PDA，使用消炎痛治疗PDA，使用CPAP等1313（二）病理（二）病理最常受累：回肠末端和近端结肠。肠道病变轻重悬殊，轻者病变范围仅数厘米，重者甚至累及整个肠道。肠腔充气、黏膜坏死、肠壁积气、出血及坏死，严重时整个肠壁全层坏死并伴肠穿孔。（三）临床表现（三）临床表现NECNEC典型症状：典型症状：腹胀、呕吐和血便初起表现：初起表现：胃潴留增加、腹胀和呕吐等全身症状：全身症状：呼吸窘迫、呼吸暂停、嗜睡、体温波动等感染中毒症状：感染中毒症状：呼吸衰竭、休克、DIC甚至死亡体征：体征：可见肠型、腹壁发红，部分患儿右下腹肌紧张、压痛，肠鸣音减弱或消失，重者发生腹膜炎和肠穿孔临床分期Bell临床分期：III期/6期.Walsh MC.Padiatr Clin North Am,1986,33:179201 Bell Bell氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版氏坏死性小肠结肠炎分级标准修改版 分分 级级全身症状全身症状腹部症状腹部症状放射线检查放射线检查治疗治疗I.I.疑似疑似I AI A体温不稳定，呼吸暂体温不稳定，呼吸暂停停,心率下降心率下降胃潴留增加，轻度腹胃潴留增加，轻度腹胀，大便隐血胀，大便隐血+正常或轻度肠梗阻正常或轻度肠梗阻禁食禁食,抗生素抗生素 x 3 x 3天天IBIB同同 IAIA同同 IAIA肉眼血便肉眼血便同同 IAIA同同 IAIAII.II.确诊确诊IIA:IIA:轻度病变轻度病变同同 IAIA同同I IA A,肠鸣音消失肠鸣音消失，和（或）和（或）腹腹部触痛部触痛肠梗阻，肠壁积气肠梗阻，肠壁积气禁食，抗生素禁食，抗生素 x 7 x 7至至 1010天天IIB:IIB:中度病变中度病变同同 I I，及轻度代酸、及轻度代酸、轻度血小板减少轻度血小板减少同同 IIIIA A,及肠鸣音消及肠鸣音消失，腹部触痛明显失，腹部触痛明显，蜂窝织炎，右下腹肿蜂窝织炎，右下腹肿块块同同 IIAIIA，及门静脉积及门静脉积气，有或无腹水气，有或无腹水禁食，抗生素禁食，抗生素 x 14 x 14天天III III 晚期晚期IIIA:IIIA:严重病变严重病变,肠肠道无穿孔道无穿孔同同 IIB,IIB,及低血压及低血压,心心率下降，呼酸，代酸，率下降，呼酸，代酸，DICDIC，粒细胞减少粒细胞减少同同IIIIB B,弥漫弥漫腹膜炎腹膜炎症状，腹胀、症状，腹胀、触痛明触痛明显，腹壁红肿显，腹壁红肿同同 IIB,IIB,及明确的腹及明确的腹水水禁食，抗生素禁食，抗生素 x 14 x 14天，补液，通气治疗，天，补液，通气治疗，穿刺术穿刺术IIIB:IIIB:严重病变严重病变,肠肠道穿孔道穿孔同同 IIIA IIIA同同 IIIA IIIA同同 IIB,IIB,及气腹及气腹同同 IIIA,IIIA,及手术及手术1717（四）辅助检查（四）辅助检查1.1.实验室检查实验室检查 血常规，CRP，降钙素原，血气离子分析，DIC，血细菌培养等2 2.腹部腹部X X线平片线平片 对本病诊断有重要意义。主要表现为麻痹性肠梗阻、肠壁间隔增宽、肠壁积气、门静脉充气征、部分肠襻固定（表明该段肠管病变严重）、腹水和气腹。特征性表现：肠壁积气和门静脉充气征特征性表现：肠壁积气和门静脉充气征3.3.腹部彩超腹部彩超 可动态观察肠壁厚度、肠壁积气、肠蠕动、肠壁血运情况，以及有无肠粘连包块。超声诊断门静脉积气、肠壁积气的敏感性更高超声诊断门静脉积气、肠壁积气的敏感性更高腹部腹部X X线与腹部超声线与腹部超声诊断诊断NECNEC肠壁积气肠壁积气门脉积气门脉积气肠壁积气的肠壁积气的X X线与大体线与大体NEC的肠壁积气表现NEC的广泛肠壁积气大体肠狭窄的肠狭窄的X X线与大体线与大体NEC的肠狭窄表现NEC的肠狭窄大体肠穿孔的肠穿孔的X X线与大体线与大体NEC肠穿孔-膈下游离气体NEC的肠穿孔大体（五）诊断（五）诊断1.1.临床表现临床表现 腹胀、呕吐、血便2 2.腹部腹部X X线、腹部彩超线、腹部彩超肠壁积气和门静脉充气征肠壁积气和门静脉充气征3.Bell-NEC3.Bell-NEC分级标准分级标准评分越高病情越严重，评评分越高病情越严重，评分分1717分，提示已发生肠坏分，提示已发生肠坏死，需要手术治疗。死，需要手术治疗。通过腹部通过腹部x x线评分量表，将线评分量表，将腹部腹部x x线表现选一步细化和线表现选一步细化和量化，有助于判断量化，有助于判断NECNEC的严的严重程度。重程度。0 0分分肠腔充气正常肠腔充气正常1 1分分肠腔轻度扩张肠腔轻度扩张2 2分分肠腔中度扩张或正常充气伴有粪便肠腔中度扩张或正常充气伴有粪便样球状透明影样球状透明影3 3分分局部肠襻中度扩张局部肠襻中度扩张4 4分分局部肠间隙增厚或肠襻分离局部肠间隙增厚或肠襻分离5 5分分多发肠问隙增厚多发肠问隙增厚6 6分分肠壁积气可能伴有其他异常表现肠壁积气可能伴有其他异常表现7 7分分肠襻固定或持续扩张肠襻固定或持续扩张8 8分分肠壁积气肠壁积气(高度怀疑或者肯定高度怀疑或者肯定)9 9分分门静脉积气门静脉积气1010分分气腹气腹X线评分量表（六）治疗（六）治疗1.1.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 需绝对禁食及胃肠减压，期72小时，期710天，期14天或更长。待临床情况好转，大便潜血转阴，腹片异常征象消失后可逐渐恢复经口喂养。2 2.抗感染抗感染 抗生素疗程视病情轻重而异，一般需710天，重症14天或更长。3.3.支持疗法支持疗法 维持水电解质平衡，根据情况输注血浆等支持治疗。4.4.外科治疗外科治疗 约占NEC患儿的20%40%。肠穿孔是NEC手术治疗的绝对指征，但通过内科积极的保守治疗，临床表现持续恶化也需要手术治疗。外科治疗（手术指征和时机尚存争议！）1/3患儿需要外科手术治疗NEC最佳手术时机：肠壁全层坏死但未穿孔时，既可去除坏死肠管，更能有效减轻腹腔感染及毒素吸收。肠穿孔是手术的绝对指征，但往往为时已晚预示肠坏死或肠穿孔征象：相对指征，例如：肠襻固定、腹壁水肿或红斑、腹部触到肿块、门静脉积气、内科治疗无效等2626基本原则密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、密切监护：生命体征和观察腹部情况，监测血常规、生化、血气分析、CRPCRP等，动态随访腹部等，动态随访腹部x x线平片，血小板下降和线平片，血小板下降和CRPCRP升高是病情恶化的主要升高是病情恶化的主要指标。指标。改善循环状况：血压、四肢循环、尿量改善循环状况：血压、四肢循环、尿量加强抗感染治疗加强抗感染治疗禁食时间：一旦怀疑禁食时间：一旦怀疑NECNEC，应立即停止肠内喂养，禁食时间一般，应立即停止肠内喂养，禁食时间一般1 1周左右，周左右，但要根据具体情况而定。但要根据具体情况而定。预 后美国死亡率美国死亡率1311/101311/10万活产儿，总死亡率万活产儿，总死亡率10%30%10%30%，国内死亡率，国内死亡率10%50%10%50%外科治疗达外科治疗达60%60%，术后死亡率，术后死亡率50%50%远期并发症远期并发症 肠狭窄肠狭窄(25%35%)(25%35%)、肠瘘、肠溃疡、肠瘘、肠溃疡 反复反复NECNEC、短肠综合征、吸收不良、短肠综合征、吸收不良 胆固醇沉着病及肠囊肿形成胆固醇沉着病及肠囊肿形成生长发育及神经系统发育落后生长发育及神经系统发育落后NEC的预防寻找遗传易感性靶点寻找遗传易感性靶点预防早产预防早产避免和纠正肠道菌群失衡避免和纠正肠道菌群失衡积极防治感染积极防治感染正确肠内喂养正确肠内喂养避免或正确使用容易发生避免或正确使用容易发生NECNEC的药物的药物防治围生期窒息防治围生期窒息严格掌握早产儿输血指征严格掌握早产儿输血指征预防提倡母乳喂乳母乳喂养可以降低NEC发生率在发达国家已得到证实母乳中富含免疫保护因子，如分泌型IgA和非分泌型IgA、IgG、IgM，溶菌酶，乳酸过氧化物酶，乳铁蛋白，干扰素，双歧因子，以及细胞组成成分如巨噬细胞，淋巴细胞和中性粒细胞母乳中还含有血小板活化因子乙酰水解酶（PAF-AH），是一种可以修复PAF活性的酶，也是NEC的一种潜在媒介物3030谢谢观看
