泌尿系统结石患者的护理要点

泌尿系统结石病人的护理泌尿系统结石病人的护理CONTENTS02第二节 下尿路结石目录目录01第一节 上尿路结石上尿路结石上尿路结石1.代谢异常形成尿结石的物质增加；尿pH改变；尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少；尿量减少。2.局部因素尿液淤滞、尿路感染、尿路异物。3.药物相关因素尿液的浓度高而溶解度比较低的药物；能够诱发结石形成的药物。一、病因1.结石可引起局部损伤、梗阻、感染，结石、梗阻与感染可互为因果，加重泌尿系统损害。2.泌尿系统结石以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐次之，胱氨酸结石罕见。3.上泌尿系统结石以草酸钙结石多见，膀胱结石及尿道结石以磷酸镁铵结石多见。二、病理生理1.症状（1）疼痛，严重者肾绞痛。（2）血尿，运动后血尿。（3）膀胱刺激征。（4）恶心、呕吐。（5）感染和梗阻。2.体征患侧肾区可有轻度叩击痛。三、临床表现1.实验室检查尿液分析、血液分析、结石成分分析。2.影像学检查（1）超声检查：肾结石的重要筛查手段。（2）尿路平片（KUB）：能发现90%以上的泌尿系统结石。检查前应做肠道准备。（3）静脉尿路造影：可显示结石所致的肾结构和肾功能改变。检查前禁食、禁饮，并做碘过敏试验。（4）逆行肾盂造影：常用于其他方法不能确定结石的部位或结石以下尿路系统病情不明时。四、辅助检查（5）CT和MRU：CT平扫能发现较小的结石，包括X线透光结石。增强CT可显示肾积水的程度和肾实质的厚度，反映肾功能的改变情况。磁共振水成像（MRU）能够了解结石梗阻后肾输尿管积水的情况。（6）放射性核素肾显像：放射性核素检查主要用于确定分肾功能，评价治疗前肾功能情况和治疗后肾功能恢复状况。3.内镜检查包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。通常用于泌尿系统平片未显示的结石，排泄性尿路造影有充盈缺损而不能确诊时，借助于内镜可明确诊断和进行治疗。四、辅助检查肾结石X线侧位平片示意图四、辅助检查1.病因治疗2.非手术治疗3.体外冲击波碎石4.内镜取石或碎石术5.开放手术五、处理原则1.病因治疗如切除甲状旁腺瘤、解除尿路梗阻；原发性高草酸尿症、肠源性高草酸尿症的治疗。2.非手术治疗（1）适应证：适用于无症状、无梗阻的肾盏结石、憩室结石、髓质海绵肾病人；结石导致患肾无功能、无症状、对侧肾功能正常的病人；存在体外冲击波碎石及各种手术禁忌证的病人；直径小于5mm的输尿管结石病人。（2）措施饮食与运动；药物治疗；中药和针灸；肾绞痛的处理：解痉止痛。五、处理原则3.体外冲击波碎石（ESWL）（1）适应证：适用于直径2cm的肾结石及输尿管上段结石。输尿管中下段结石治疗的成功率比输尿管镜取石低。（2）禁忌证：结石远端尿路梗阻、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、主动脉瘤、尚未控制的泌尿系统感染等。过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清等。（3）注意要点：推荐ESWL治疗次数不超过35次，连续两次ESWL间隔至少1014d。五、处理原则4.内镜取石或碎石术（1）经皮肾镜取石或碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）：术中、术后出血是PCNL最常见及危险的并发症，如出血凶猛应立即行经血管介入止血。（2）输尿管镜取石或碎石术（ureteroscopic lithotomy or lithotripsy，URL）：常见并发症主要有感染、黏膜下损伤、穿孔、撕裂等。五、处理原则5.开放手术开放手术适用于结石远端存在梗阻、部分泌尿系统畸形、结石嵌顿紧密、其他治疗无效，肾积水感染严重或病肾功能丧失的尿石症。现已很少使用。五、处理原则（一）术前评估1.健康史（1）一般情况：包括病人的年龄、性别、职业、居住地、饮水习惯、饮食习惯等。（2）既往史：了解病人既往有无结石史，有无代谢和遗传性疾病，有无泌尿系统感染、梗阻性疾病，有无甲状旁腺功能亢进、痛风、肾小管酸中毒、长期卧床病史等。有无服用引起高尿钙尿、高草酸尿、高尿酸尿等代谢异常的药物。既往有无手术史，如肠管切除可引起腹泻，并引起高草酸尿和低枸橼酸尿。六、护理评估2.身体状况（1）症状与体征：疼痛与血尿的程度及特点，如有无活动后血尿；是否伴有恶心、呕吐及膀胱刺激征；是否有感染性疾病症状。体格检查是否有肾区叩击痛。（2）辅助检查：了解实验室检查（尿液分析、血液分析、结石成分分析）结果。3.心理-社会状况 评估病人是否了解尿石症的治疗方法；是否担心尿石症的预后；是否重视疾病的治疗及发展，是否知晓尿石症的预防方法。六、护理评估（二）术后评估1.术中情况了解患者手术、麻醉方式与效果，术中出血、补液、输血情况，术中留置双J管情况。2.身体状况评估：生命体征及疼痛；患者的神志；伤口与引流管情况；治疗效果；并发症的发生：感染、出血、“石街”形成等。3.心理-社会状况评估病人是否存在焦虑情绪，是否重视疾病治疗，是否配合治疗和护理等。评估病人对尿石症预防知识的知晓情况，以及留置双J管的注意事项等。六、护理评估1.疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关。2.潜在并发症：出血、感染、“石街”形成、双J管相关并发症、结石复发等。3.知识缺乏：缺乏预防尿石症的知识。七、常见护理诊断及问题1.病人自述疼痛减轻，舒适感增强。2.病人未发生并发症，或并发症得到及时发现或处理。3.病人知晓尿石症的预防知识。八、护理目标（一）非手术治疗的护理1.缓解疼痛 2.饮食、饮水与活动指导饮食；大量饮水可稀释尿液、预防结石复发、预防感染、促进排石。适当做一些运动，有助于排出结石。3.病情观察观察体温、尿液颜色与性状；观察结石排出情况。九、护理措施（二）体外冲击波碎石的护理1.术前护理（1）心理护理：向病人及家属做好解释工作。（2）术前准备：术前3d忌食产气食物，术前1d口服缓泻药，术晨禁饮食。（3）了解病人是否有ESWL禁忌证。九、护理措施2.术后护理（1）鼓励病人多饮水。（2）采取有效体位，促进排石。（3）病情观察：严密观察和记录碎石后排尿及排石情况。（4）并发症的观察与护理：血尿、发热、疼痛、“石街”形成。九、护理措施（三）手术治疗（内镜碎石、开放手术）的护理1.术前护理（1）心理护理（2）控制感染（3）做好术前准备九、护理措施2.术后护理（1）病情观察（2）引流管的护理：肾造瘘管、双J管、肾周引流管的护理。1）肾造瘘管目的：引流尿液、血液及残余碎石。护理：妥善固定。防止逆流。保持通畅；观察记录。拔管。术后35d若引流尿液转清、体温正常，则可考虑拔管，拔管前先夹闭2448h，观察病人有无腰腹痛、发热及肾造瘘口渗液等不良反应，如无不适则可拔除，拔除时或拔除后观察是否有出血。九、护理措施2）双J管目的：可起到内引流、内支架的作用，还可扩张输尿管，有助于小结石的排出，防止输尿管内“石街”形成。护理：术后指导病人尽早取半卧位，多饮水；鼓励病人早期下床活动，但避免活动不当引起双J管滑脱或上下移位。双J管一般留置46周，在膀胱镜下取出。九、护理措施（3）并发症的观察与护理1）出血：避免便秘，以免增加腹压导致出血。若术后短时间内造瘘管引出大量鲜红色血性液体，须警惕为出血。应安慰病人，嘱其卧床休息，并及时报告医师处理。除应用止血药、抗休克等处理外，根据不同的出血原因给予处理。对于肾脏内小静脉出血，可夹闭造瘘管13h不等，造成肾盂内压力增高，达到压迫性止血的目的。2）感染：术后应密切观察生命体征及感染性休克的各项指标。遵医嘱应用抗生素，嘱病人多饮水；保持各引流管通畅，留置导尿管者做好尿道口与会阴部的清洁。3）输尿管或周围脏器损伤：术后观察有无漏尿、腹膜刺激征及呼吸困难等征象。一旦发生，及时处理。九、护理措施（四）健康教育1.尿石症的预防2.双J管的自我观察与护理3.复诊指导九、护理措施1.尿石症的预防（1）大量饮水：除日间多饮水外，每夜加饮水1次，保持夜间尿液呈稀释状态，可以减少晶体形成。成人24h尿量2 000ml以上，这对任何类型的结石病人都是一项很重要的预防措施。（2）饮食指导：根据结石成分、代谢状态调节饮食。含钙结石者应合理摄入钙量；草酸盐结石病人应限制钠盐、浓茶、菠菜、巧克力、草莓、麦麸、芦笋和各种坚果（松子、核桃、板栗等）以及动物蛋白质的过量摄入同时增加水果和蔬菜的摄入；尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏，限制各种肉类和鱼虾等高蛋白的食物。九、护理措施（3）药物预防：根据结石成分，血钙磷、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿pH，应用药物预防结石发生。（4）特殊性预防九、护理措施2.双J管的自我观察与护理（1）自我护理：部分患者行碎石术后带双J管出院，期间若出现排尿疼痛时，多为双J管膀胱端刺激所致，一般经多饮水、减少活动和对症处理后均能缓解。嘱患者术后46周回院复查并拔除双J管。避免便秘及体力活动强度过大，一般的日常生活活动不受限。（2）自我观察：如果出现无法缓解的膀胱刺激征，尿中有血块、发热等症状，应及时就诊。3.复诊指导定期行X线或超声检查，观察有无残余结石或结石复发。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。九、护理措施下尿路结石下尿路结石1.临床表现常见症状是排尿疼痛、排尿困难和血尿。膀胱结石的典型症状为排尿突然中断。2.辅助检查超声检查；X线检查；膀胱镜检查。3.处理原则主要采取手术治疗。膀胱感染严重时，应用抗菌药物；若有排尿困难，则先留置导尿，以利引流尿液及控制感染。一、膀胱结石1.临床表现尿道结石多见于男性，多位于前尿道。典型症状为排尿困难、点滴状排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。2.辅助检查超声检查；X线检查。3.处理原则（1）前尿道结石：表面麻醉下，压迫结石近端尿道以阻止结石后退。向尿道内注入无菌石蜡油，轻轻向尿道口推挤，然后将结石钳出。（2）后尿道结石：用尿道探条将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。二、尿道结石刘女士，57岁，突发腰部剧烈疼痛5h急诊入院。该病人5h前突发腰部剧烈疼痛，疼痛难忍，伴尿痛，尿色微红；恶心，无呕吐。既往身体健康。平素喜肉食，每日饮水量少，200300ml。体格检查：左肾下区有叩击痛。辅助检查：尿常规结果显示：WBC 35/HP，RBC 3040/HP；超声检查示左肾结石伴积水，左输尿管结石伴扩张。请思考：（1）该病人的评估内容应重点关注什么？（2）该病人拟行体外冲击波碎石术，围手术期主要的问题有哪些？（3）如何针对病人的护理问题，采取相应的护理措施？导入案例谢谢谢谢观赏观赏！