口腔科桩冠的治疗

口腔科桩冠的治疗【适应证】1.牙冠大部缺损无法充填治疗或做全冠修复固位不良者。2.牙冠缺损至龈下，牙周健康，牙根有足够的长度，经龈切除术后能暴露出缺损面者。3.前牙横行冠折，断面在牙槽嵴以上者，或斜折到牙槽崤以下，行牙槽突切除术，残根尚有足够的长度和牙槽骨支持者。4.前牙错位牙、扭转牙没有条件做正畸治疗者。5.牙冠短小的变色牙、畸形牙不能做全冠修复者。6.作固定义齿的固位体的残冠残根。7.下列情况作为控制适应证。(1）活髓牙或急、慢性牙髓炎尚未累及根尖周者，根管治疗3d后无尖周症状者，即可开始做桩冠。（2）外伤性牙折伴牙周膜挤压伤或撕裂伤者，可能有尖周反应，根管治疗后应至少观察1周。（3）急性化脓性牙髓炎伴有尖周症状或发生牙髓坏死、坏疽，根管治疗后出现尖周反应者，一般需观察1周以上，待患牙无尖周反应后再做桩冠。（4）有瘘管的患牙，经有效的根管治疗，瘘管一般会愈合。如长期不愈合，可采用根尖刮治或根尖切除术，术后2周再做桩冠。（5）尖周病变严重，或病变范围大。如有较大的囊肿，牙髓治疗后，待尖周病变明显缩小，或经尖周手术治疗后，才考虑桩冠修复。【禁忌证】1.18岁以下的青少年，一般不宜做桩冠修复。这类患者的严重龋坏或缺损的前牙，应尽可能保留活髓，必要时在根管治疗后，可做暂时性的桩冠以维持缺隙。待成年后再做恒久桩冠修复。2.有明显尖周感染和临床症状，根管感染未能有效控制，瘘管口未闭，且有分泌物者不得做桩冠修复。3.严重的根尖吸收，牙槽骨吸收超过根长的1/3以上，根管弯曲而且细小，无法取得冠桩足够的长度和直径者。4.根管壁巳有侧穿，且伴有根、骨吸收和根管内感染者。5.牙槽骨以下的斜行根折，伴断牙牙根松动者。6.原有桩冠发生冠钉折断，断桩无法取出，或虽取出但根管壁过薄，抗力形、固位形差者。7.深牙合、咬合紧，牙根长度不足，无法获得足够的固位形、抗力形者。【操作程序及方法】1.烤瓷桩冠(1）患牙预备：在患牙预备之前，必须拍摄X线牙片，了解牙根长度、外形、根管充填情况及根尖周状况，结合口腔检查，排除禁忌证，确定桩冠修复设计后再做患牙预备。 残冠处理：残留牙冠在1/2以上者，先用薄砂片或刀边砂石沿患牙近远中龈乳头顶的连线将牙冠切断;残留牙冠不足1/2者，可用轮形砂石磨除。 根面预备：在正常情况下，应尽量保存患牙牙体组织，通常应在颈部做出肩台，唇侧肩台宽度不少于1.0mm，邻面不少于0.5mm，冠边缘至少包绕牙体组织1mm。舌侧根据瓷层覆盖情况，不做全瓷层覆盖时，按铸造金属全冠颈部预备。 根管预备：根管预备前，应根据X线牙片，残留牙冠方向，根管内充填材料的情况对根管预备的长度、直径大小、难易程度有一明确概念。冠桩制备：烤瓷桩冠的冠桩有两种结构形式，即铸造基底桩和冠核。 铸造基底桩的制作。 烤瓷核桩及金属基底的制作。烤瓷核桩的制作过程同铸造金属基底桩，根管外核的蜡型应按照烤瓷全冠的牙体预备要求制作，即轴壁光滑无倒凹，两邻面稍向切端内收2050，核的四周留出金属基底层及瓷层的厚度。（3）烤瓷及完成：无论是铸造金属基底或是核与金属舌面板均应在烤瓷之前在口内试戴，调整咬合，修改外形，然后按常规完成瓷层的熔附、试冠、上釉，抛光暴露的金属部分，准备粘固。2.树脂桩冠（1）患牙预备：患牙预备方法与"烤瓷桩冠"基本相同。（2）冠桩选择与制作：用于塑料桩冠的冠钉有成品不锈钢冠钉、不锈钢丝弯制的冠钉、铸造冠钉和预成螺纹冠钉等类型。前两种冠钉与根管壁密合性差，固位不如后两种冠钉。 成品冠钉：成品冠钉以不锈钢制成，共有三种型号：1号粗长，2号较细，3号较短。 铸造金属舌面板：金属舌面板或称金属背板，适用于咬合紧、冠的唇舌径小、根管呈喇叭口状等固位不良的病例。（3）树脂桩冠牙冠部分的制作：冠桩在口内试合后即可制作桩冠的塑料部分。其制作方法有热凝塑料法，光固化树脂法，自凝塑料法。 用热凝塑料完成塑料桩冠的牙冠。 用自凝塑料制作桩冠的牙冠部分。 光固化复合树脂桩冠。3.后牙桩冠(1）牙体预备：以砂石磨除残冠的薄壁，去除病变组织及无基釉，保存有一定抗力形的健康牙体组织，颈缘做肩台预备。如下后牙近远中根管方向基本一致，预备成平行根管，在不引起根管侧穿的前提下，争取较长的冠桩长度。如两根或三根方向不一致，可先做分裂核桩，再完成冠修复。（2）冠桩制备：利用成品冠桩、嫘纹钉、不锈钢丝等，冠桩分别在根管内试合，使其末端在牙合面以下2mm，并距邻牙邻面1.5mm，以便形成银汞合金或树脂核的正常外形。（3）冠制作：在冠桩冠核完成粘固后，仔细检査轴壁有无倒凹，保证牙合面及轴面间隙不小于铸造全冠或烤瓷熔附金属全冠所要求的间隙。然后取模、制备代型，常规完成全冠的制作。4.桩冠的粘固 临床上多数桩冠脱落的病例和创伤牙合与粘固不良有关。不论哪一类桩冠，在粘固之前，应在口内试戴，调牙合，作到正中、前伸、侧牙合时均无早接触，最好形成组牙功能牙合或尖牙保护牙合。桩冠粘固前，还应对根管做严格消毒处理。特别是牙根短、冠桩占根管的比例大、根管充填材料保留少、或疑有侧穿的病例更应严格消毒。根管预备完毕，完成蜡型，或试完冠钉至最后粘固之前，病人的根管应处于封闭、消毒状态。通常是放75%乙醇棉球，以牙胶暂封。遇有根管侧穿时，应封抗生素小棉球或抗生素糊剂，观察12周，根管内无渗出物时，再粘固桩冠。根管粘固前的消毒通常是用75%乙醇消毒，以无水乙醇干燥，热风吹于，桩冠仔细消毒后进行粘固。若铸造冠钉与根管壁十分密合，为防止根折或将牙晈尖推出根尖孔，或造成就位不良，可沿冠钉长轴方向磨一窄槽，以利粘固剂溢出，保证颈缘更密合。【注意事项】1.根管预备时容易出现的情况 根管口预备过多呈喇叭状，影响桩冠的固位和根管壁抗力形；根管长度、直径预备不足，冠、桩比例不合适，桩冠固位不足而造成桩冠脱落；根管腔预备过大，造成根管壁抗力形不足，桩冠受力时引起根折；根管壁有倒凹，致使蜡型无法取出；根管预备过深，破坏充填材料的封闭， 或引起根尖部根折，造成根尖周感染；根管侧穿，发生于根弯曲、根径细者；根管治疗时预备不良，已形成薄壁；操作粗糙，未及时校正方向或圆钻直径过大，速度过快；根管壁有继发龋坏；失败重做的桩冠，根管内残留冠桩，去除冠桩时不慎等，均可引起侧穿。2.冠桩的长度冠桩的长度是影响桩冠固位的主要因素。要求根尖部保留35mm的充填材料，冠桩的长度为根长的2/33/4。3.冠桩的直径冠桩的直径与桩冠固位和牙根的抗力形有关。从力学角度考虑，理想的冠桩直径应为根径的1/3。4.冠桩形态冠桩的剖面形态与桩冠的稳定性有关，也涉及到与根管壁的密合度。椭圆形者优于圆形。铸造的锥形冠桩与根管壁的密合度优于柱形者。按冠桩的形态可分5种类型：光滑柱形；槽柱形；锥形；螺纹形；弯制冠桩形。另外，根据制作方法有成品不锈钢冠桩、不锈钢丝制作冠桩、个别铸造冠桩和纤维桩之分。理想的冠桩外形应是与牙根外形一致的一个近似圆锥体，从根管口到根尖逐渐缩小呈锥形，各部横径都保持为根径的1/3，与根部外形一致，而且与根管壁密合。5.增强桩冠固位的方法（1）在保证不破坏牙胶封闭作用的前提下尽可能利用根管的长度，冠桩向根部延长。（2）尽可能多保存残留牙冠组织，以增加冠桩的长度，但不能影响人造牙冠的结构和外观。（3）根管预备成椭圆形，减小根管壁的锥度，防止形成喇叭口状。（4）根管口预备出一个小肩台，冠桩形成一个固位盘，对成品冠桩及圆柱状冠桩的稳定有重要作用。根颈部做肩台预备，增加冠的稳定性。（5）用铸造冠桩增加冠桩与根管壁的密合度，增加摩擦力，减小粘固剂的厚度， 预防因粘固剂断裂或溶解所引起的冠钉松动。（6）使用螺纹钉，根管壁预备成阴性螺纹，以专用器械将螺纹钉缓缓旋人，依靠嵌人牙本质的螺纹结构固位。（7）条件许可时，争取正常的冠根比例，如磨改伸长的邻牙，减小桩冠的牙冠长度；减轻咬合接触，避免创伤牙合和咬合紧。（8）如相邻牙也做桩冠，可做成桩冠联冠。（9）根管壁在粘固前酸蚀处理，冠桩做喷砂处理，选用树脂类粘固剂粘固，以增加其粘固力。