临床钠通道阻滞剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等常用抗心律失常药物作用机制和临床应用

临床钠通道阻滞剂、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等常用抗心律失常药物作用机制和临床应用类药物（钠通道阻滞剂）类药物抑制峰钠电流可降低心房、心室肌和心脏传导系统动作电位（AP）幅度和最大除极速率，增高兴奋阈值，减慢传导，抑制异位自律性和阻断折返激动。0相除极幅度降低，继发钙内流减小，抑制心肌收缩力，可加重心功能不全。a类。a类药物阻滞钠通道开放，与钠通道解离时间中等，阻滞强度中等；可抑制快速激活的延迟整流钾电流（IKr），延长动作电位时程（APD）、有效不应期（ERP）和QTc间期；对多种类型心律失常有效，因抑制传导、延长QTc间期及致心律失常作用，可增加病死率。b类。b类药物阻滞钠通道开放及失活，与钠通道解离时间短，对正常心肌的INa抑制作用弱，抑制晚钠电流作用相对明显，可缩短APD和ERP，消除折返；抑制INa作用在心肌缺血等病理情况下增强，对浦肯野纤维作用强于心室肌，可提升电复律疗效；对房室传导和心肌收缩力影响小；用于室性快速性心律失常，对房性心律失常无效。大剂量b类药物可抑制自律性，减慢室内及房室传导，抑制心肌收缩力。c类。c类药物阻滞钠通道失活，与钠通道解离时间长，抑制钠通道作用强；减慢心房和心室内传导，延长QRS及HV间期，延长房室结双径路的快径逆传和房室旁道的ERP，阻滞心肌细胞肌浆网雷诺丁受体（RyR2）介导的钙释放，轻度抑制IKr和IKur；可治疗多种类型的房性和室性心律失常；抑制心肌收缩力作用强，可诱发或加重心功能不全，可能升高除颤/起搏的阈值。莫雷西嗪抑制INa且缩短ERP，属于b或c类。d类。选择性晚钠电流抑制剂，缩短APD和QT间期，降低复极离散度，增大复极储备和复极后不应期，治疗浓度不影响INa和室内传导。代表药物雷诺嗪，用于治疗慢性心肌缺血，对LQTS3型和冠心病合并的心律失常有作用，可减少冠心病特别是非ST段抬高型心肌梗死合并的室早、短阵室速和房颤。静脉制剂用于危重患者，可联合其他药物治疗顽固性电风暴。雷诺嗪主要经肝代谢，中、重度肾功能不全患者禁用；可引起QT间期轻度延长。 类药物（受体阻滞剂）类药物包括选择性1受体阻滞剂美多洛尔和比索洛尔，非选择性受体阻滞剂普萘洛尔和纳多洛尔，及兼有和1受体阻滞作用的卡维地洛等。类药物可以阻滞1受体、降低腺苷酸环化酶活性和细胞内环磷酸腺苷（cAMP）浓度，从而降低窦房结自律性，延长AVN传导时间和不应期，提高室颤阈值；抑制钙通道和RyR2介导的Ca²释放，降低细胞内Ca²水平，抑制早后除极（EAD）或迟后除极（DAD）。阻滞作用在交感神经张力增高时增大，在正常心脏或迷走神经张力增高时减小。类主要用于治疗窦速或降低室上性心律失常的快速心室反应；可预防心肌梗死、心功能不全合并的恶性心律失常及猝死并降低病死率；也用于LQTS和儿茶酚胺敏感型室速等。 类药物（钾通道阻滞剂）阻滞钾通道可减少复极期K外流，通过延长心房和/或浦肯野和/或心室肌细胞APD和ERP，终止或预防室上性和室性心律失常。延长QTc间期、增大复极离散度，可能诱发EAD、促进折返和TdP的发生。1非选择性K通道阻滞剂同时阻滞多种K通道。胺碘酮可抑制IKr、Ito、缓慢激活延迟整流钾电流（IKs）、内向整流钾电流（IK1）、IKAch和IKur，还可抑制INa、钙电流（ICa）及和受体，兼有4 类药物的作用。静脉给药时，、和类作用也比较突出，可终止房性和室性快速心律失常，降低房颤时的心室率。不抑制心肌收缩力，不增大复极离散度，可用于合并器质性心脏病尤其是心力衰竭（心衰）的心律失常。决奈达隆是胺碘酮的脱碘衍生物，抑制IKr、IKAch和IKs，兼有受体阻滞作用，用于房颤终止后预防复发，降低再住院率。2选择性K通道阻滞剂主要抑制IKr，包括索他洛尔、伊布利特、多非利特、尼非卡兰等，索他洛尔兼有受体阻滞作用；可延长心房和心室肌APD和ERP，用于房颤复律和复律后维持窦性心律（窦律）及治疗多类室性心律失常。此类药物可引起QTc间期延长、跨膜复极离散度增大，有发生TdP的风险，对于合并严重器质性心脏病或存在长QT基因突变人群有较高风险。IKur阻滞剂。维纳卡兰，抑制心房特异性IKur电流，也可抑制Ito和Ina；延长心房肌APD及ERP，用于房颤的转复；轻度延长QTc和QRS间期。Ito阻滞剂。Ito在心外膜表达较强，参与J波形成及2相折返引起的多形性室速。奎尼丁有抑制Ito作用，用于治疗Brugada综合征、早复极综合征和短QT综合征。IKr阻滞剂的逆频率依赖性作用。药物对IKr的阻滞作用及引起的APD和QTc间期延长在快速心律失常时减弱，快速心律失常终止后心率减慢时增大。因此。药物在心率慢时可引起更显著的QTc间期延长，从而诱发EAD和TdP，是其致心律失常作用的主要机制。胺碘酮和决奈达隆的逆频率依赖性小，致心律失常作用低。 类药物（钙通道阻滞剂a类。维拉帕米和地尔硫为非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；可阻滞细胞膜L型钙通道，减低ICa，降低窦房结自律性和AVN传导，延长AVN的ERP和PR间期，抑制EAD或DAD；可加重窦房结功能不全（SND）和房室传导阻滞，抑制心肌收缩力。b类。肌浆网RyR2Ca²释放通道阻滞剂。可降低细胞内Ca²浓度，抑制DAD参与的触发激动及心律失常。氟卡尼有这类作用，普罗帕酮可能有类似作用。 其他窦房结If抑制剂。伊伐布雷定抑制窦房结If电流，降低4相去极化速率和窦房结自律性，减慢窦性心率；治疗不适当窦速或心脏慢性收缩功能不全（NYHA 级），在服用受体阻滞剂后，窦性心率仍75次/min的患者；可与受体阻滞剂合用，静息心率目标值5060次/min。禁用于低血压、急性心功能不全、严重肝损害患者；可引起心动过缓，避免与地尔硫或维拉帕米合用。受体激动剂。受体激动剂兴奋1受体，增大If幅度，增快窦房结频率及异位起搏点的逸搏频率，治疗心动过缓或慢频率依赖的心律失常。毒蕈碱M2受体阻滞剂。包括阿托品和莨菪类。降低迷走神经兴奋性，使交感神经张力相对增强。增高窦房结、心房和AVN的自律性和传导性。用于迷走神经张力增高相关的、起源于窦房结或希氏束以上的缓慢性心律失常。阿托品用于迷走神经兴奋性增高导致的窦缓和窦房阻滞、AVB等，也可用于SND合并的缓慢交界区心律。慎用于希氏束以下及浦肯野纤维病变的AVB、心肌缺血、心衰、心动过速（特别是窦速）及前列腺肥大。毒蕈碱M2受体激动剂。洋地黄类药物。抑制Na、KATP酶活性，增加心肌收缩力和心输出量，反射性（间接）兴奋M2受体，增高迷走神经张力，减慢心率及AVN传导，延长AVN的ERP，增加隐匿传导。用于控制室上性快速心律失常的心室率。可使细胞内Ca²浓度增高，导致心律失常，合并低钾或洋地黄中毒时容易发生。腺苷A1 受体激动剂。激活腺苷A1受体，降低窦房结、心房和AVN自律性，抑制AVN传导；在心室肌细胞降低肾上腺素能介导的腺苷酸环化酶活性，抑制触发激动，终止室上速及特发性室速。腺苷用于终止房室与房室结折返性心动过速，部分房性心动过速（房速）和右心室流出道特发性室速。禁用于SND、AVB和高反应性气道疾病。出现心动过缓和心脏停搏可予心脏按压；不良反应常见，如呼吸困难、胸闷等，持续时间仅数秒。也可引起一过性窦缓、窦性停搏及传导阻滞，诱发房颤罕见。在没有腺苷时，ATP在国内常用，疗效和不良反应与腺苷类似。