临床耐多药结核病疾病分享及发病机制及治疗措施

临床耐多药结核病疾病分享及发病机制及治疗措施病史介绍患者，男，71岁，因“反复咳嗽咳痰4月余，胸闷胸痛半月余。”入院。既往史：有高血压病史10余年，曾间断短期口服降压药（具体不详）。20年前患肺结核，在本地疾控中心给予抗结核药物治疗2年。否认手术、外伤、输血史；否认乙肝、丙肝等其他特殊传染病史；否认食物过敏史；否认家族遗传病史及其他特殊病史。 体格检查 入院查体 ：体温 36.4，呼吸18次/分，血压145/103mmHg，脉率79次/分，神清 颈软，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽无充血，双肺呼吸音粗，右下肺呼吸音减弱，未闻及干细湿性啰音。HR79次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢肌力及肌张力正常，双下肢无浮肿，生理反射存在，病理反射未引出。全身皮肤无皮疹。 辅助检查胸部CT（图1）右肺容积明显减小，肺组织见尖段指向肺门楔形实变影改变，同时主支气管及分支显示不通畅，远端见囊状蜂窝样改变，且其内大部分有气样密度影及液体样密度填充。左肺容积代偿性扩大，左肺纹理增多，见散在片状、絮状高密度影分布，边缘模糊，密度不均。主动脉管壁可见高密度影。纵膈内多发增大淋巴结影。右侧胸腔见引流管置入。右侧胸膜肥厚粘连钙化。提示：1.右肺不张，肺毁损不除外；2.右侧液气胸+胸腔闭式引流术后。右侧胸膜肥厚粘连钙化；3.左肺感染性病变；4.主动脉管壁钙化。胸水生化中葡萄糖0.31mmol/L，腺苷脱氨酶 52.70U/L，乳酸脱氢酶135U/L，胸水常规提示李凡他试验+阳性，有核细胞数220000x106/l，胸水中抗酸杆菌染色阳性（+），痰液抗酸杆菌染色涂片阴性，胸水肿瘤标记物提示癌胚抗原阴性，CA125 57.90u/ml，CA15-3 16.9U/ml。血沉ESR45mm/h，血常规提示白细胞计数14.60x109/l，血红蛋白115g/l，血小板计数246x109/l，血生化提示降钙素原0.59ng/ml，超敏C反应蛋白14.64mg/l。肺炎支原体抗体阴性，肺炎衣原体抗体阴性。皮肤结核菌素试验（PPD）阴性，结核抗体阳性，T细胞结核感染释放试验阳性，结核分枝杆菌核酸检测阳性。复查胸部X线片提示：1.右侧液气胸，右肺压缩面积约80%-90%；2.左肺感染性病变，提示继发性肺结核并亚急性血行播散。复查胸部CT（图2）提示：右侧胸廓缩小，左肺上叶及下叶见斑片状、条索状密度增高影，边缘模糊。右肺见一条带状密度增高影，其外带上缘见无纹理透亮区，下缘呈水样密度影。可见液平面。内缘为肺压缩边缘。肺压缩约90%，提示：1.右侧液气胸2.左肺感染性病变，其中继发性肺结核居多。对比前片，肺部病灶未见好转。入院给与胸腔闭式引流及抗结核治疗一周复查胸部CT未见好转，结合患者既往20年前患肺结核，在本地疾控中心给予抗结核药物治疗2年。考虑可能出现结核药物耐药情况，遂将脓胸积液送检查，一线结核菌耐药基因试验提示利福平（S531L）耐药位点突变，异烟肼、链霉素和乙胺丁醇未见耐药。治疗经过6月21日 给予抗结核治疗（异烟肼片0.3，口服，每日一次，利福平胶囊0.6，口服，每日一次，盐酸乙胺丁醇片1.0，口服，每日一次，吡嗪酰胺片1.25，口服，每日一次），降压（硝苯地平缓释片1 吗0mg，口服，每日2次），护肝（护肝片4片，口服，每日3次，葡醛内酯片2片，口服，每日3次），给予持续胸腔闭式引流冲洗+局部给药（异烟肼注射液 +利福平注射液+地塞米松注射液）。治疗一周复查胸片肺部脓气胸吸收欠佳，脓胸积液送检一线结核菌耐药基因试验提示利福平耐药。6月29日 更改方案：（异烟肼片0.3，口服，每日一次，盐酸乙胺丁醇片1.0，口服，每日一次，吡嗪酰胺片1.25，口服，每日一次，阿米卡星针0.6，静滴,每日一次，乳酸左氧氟沙星片0.2，口服，每日3次），更改胸腔局部给药（异烟肼注射液 +阿米卡星注射液+地塞米松注射液），治疗一周后复查胸部CT对比前片，肺部病灶未见好转。前往上级综合医院进行外科手术治疗脓胸，按利福平耐药结核病（RR-TB）调整治疗方案治疗。“耐多药结核病”的概念：单耐药：对一种一线抗结核药物耐药；耐多药：结核杆菌至少对异烟肼、利福平耐药。脓气胸是由金黄色葡萄球菌肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌，分枝杆菌以及多种厌氧菌引起的，坏死性肺炎、肺脓肿，以及干酪样肺炎，可并发脓气胸，也可以胸穿或者肋间插管引流等医源性感染所导致，病情一般比较危重，常有支气管胸膜瘘形成，溶液中可以查到病原菌。结核性脓气胸一般胸腔闭式引流冲洗局部给药治疗。