皖医大外科学教案第38章 肝脏疾病

皖南医学院教案首页扯课时闭:教松完成时间2015.10-外科学珑级阻晓膀下沥技术朐务董葛z所教学珑学生数士了鲍肝呆肌的病四疯理,烟悉细更忠肝欣肿的渊斧、鉴别泰斯积治行。2.了鲜原发性肝瘟的痛四病理秀临应表点,焦惯鉴别谅斧和泉汀。3了鲜缘发性肚病、肝山性肿瘟及肝裴肽的识斯和治疗。教学内容、兄颜及日间分t:第囚卞二章股法痛主要教学内容:一肥婵肽的痘内病班,细凶忠肖腔肽陆谅斧、城别秦油2.振发性肖瘩的临床表现、识斯、鉴别诊斧、治疗积手术运应征步骠和时间安押上肥呆以觞刺生班椿要5nin2.经函忠育妙育1Sain分鲜如下病闪病成2ain临应表琪3ain诊所、鉴别诊斯hnin识疗林小结Sain3原发性肚感40ain分鲜如下椿述3nin病闪病班5ninSnin12ain15nin肚婵肽仪淆治,塔发性肖病仪识斯积治牟厚发性育瘦的泉商和手术治牢教学方汞。课故订扯、课堂江泉:洲备,多媒体济仰、极书吴佐循,吴华汉主纺外科学第版,北京.人民卫生山版仑20081陈明斋主缉(外科学简史上海科技山版仁,2001:黄家驿外科学.第7版.北京:人民卫生山版仁,2008,10:同惹报谍(教奎统歼)基不内容泰鲜(进展,轻岩手战林时间分R第三十八章肝疾病第一节解剖生理概要园一、解副(Cl0nin)1.形状;盯钝厚、无胍窄,最大实胴,1200-15008:2.位置;|x3.边缘;4韧带:膏万和前而:无右-舟、浩状、锡状和肌团、一人wu|P95图4所胜I厉肖、肚|二指肝切带(肖蒂一Py、HA、淋巴算、淋|邹颂巴和祺经),5.肝门:第历门,模沟二联分支,门章脉系统CGlisson鞘)鸭二肌门,肖厉上力鄂脉窗入IVC,一条肌_都胥第万旨门;6.肝裂和Cauinaud分段(8段):历正中袱:_无、右叶间裂;段间袱;尾叶CT、不外(IT、IID、无内GIVJ、-右剪CV、砂)、盯后GVP矿)门7血供:历动脉:量258-308,氧108-608;门郡脉:量7O&-75%营荣大部8.显微结构:肖细胞索:(BA、Ph一)历婵Ccap网卵宗状隙Kupffer细胞一中央W一历小叶一永等区;肥小笛和毛细肥能(历细胞之间),Disse(狄氏间隔(存在十历细肾蓬与肖寂壁之间细胞核、细胆嚣、亚微结构等二、生理功能1.分泌胥汁,600-1000m1/d,历胸循环;2.代谢功能,杂元蛇白胺肿,服溶Vit,湘素灭测3.濮血功能,纤蛇白原、濮血酶原、源血国于:CSai4解毒作用:同噬、分解、氙化结合使之成为无毒物:5.吞嘧或免疫CKupffer绍胞):6.造血傅血;7.再牛(缺氧敏感)(教宋统死沐鲜(进展,颗岩堆与肉容二颊林时间分R一、病因病理病因:全躬细菌感染(腹山感木)细菌入肌,疯人抵抗力初大肠杆萌、金莹菌、厌气链球节,单或多个,数m一数cnv细菜入肝途径,胆道,肥石节卉狒、蜜虫,中因;肝动脉,体内化脓感染;门静脉:坏疙阆尾粑、菌病一PY居支的V炜入历:淋巴系统,瞰邻感染病炉,直接由伍口入肝:开放性肌捉传二、临床表玮全身:纳发于树秦先驳感标病,忧、蹄热(驰张39-100C,出汊、恶呕、食欧不报、乏力,严重肥梗者黄疲局部:历匹疹痛、历大,钝股痛多标续惊,可伴右告特沛痛,右下券或肌区印痛、压痧,肌紧张局部饱淌、触痛、出除水肿:邹近:右叶可形成解下股胆或空入右刷;无叶偶入心包;空向腹胡一胶膜炜;偶有肥管情肤脉一血算壁,肥道余血;实验室:WBC:升高,核一移,有时有贫血;X线:右膀升口、运动又限,历影增大或局际、腕胡积波,钟餐。无叶脓胆见肖小弛受压、推移:8超。>2cm,>968,CT:>908三、诊斯1病万;2.临应表现3.X线、超;t必要时诊所怎穿刺超声引导;5.抛出脓波细蔡培莲十药敛四、鉴别诊断1.阿米巴性肚脓肿见下表,p5382.右膈下肤肿:多继发化脏腹膜灵或上踹部了术后,柏状不如前者营,仁有胎痘较著,X线:液气而、右膈升高、运动受限3SainSmi)Sai分为仝身局邱CSni)E基东内容沐鲜(进展,颗岩二颊林时间分R表42-1细函性肖能肿与闭林巴性肌育胎的如刘顽目闯米巴伯育胡阮绍曾征明胡贺扈更郎受有绍发胡居习痛状意英缘、河长趣、入坤抒春血化胎M史1白技作WCh18荣4)粘倪墨埕评6可杜阡河荣余症EE梁鹫色、无元咏、见河作贾月的,史见绍话朋疗技国河如纳抒浩历无炼能陈轻人,多华洁,tl转44,盛3.肝癌:惺、无感染,AFP(、B超。可升发高热或坊死感染:么胆道感染:右上胎纹痛及黄疸,无膏肌升高运动受限液件匹。五、治疗和小结原则:史期诊所,积极治疗1.全身支持营其、水心、多汀小量输血、浆;2.抗生素,较大剂量用3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术:单个较大,赵一切开引流:逛径,经脚切开引流,造于多数、保护、勿污染白经胶膜外切开,造千有叶厉侧,右12劝应切门。5.中医中药,清热解毒切开引流适应症软大者、估计有空砬可能;已空砬入刺或胺胚者:肥源性厉脏胆,一外名脓胆窃别污染育胡者;惺性厉脏胍注意点,已础入腕者,应同时引流券脑,肥道感染引起者,应引流肥道,血源惠者,应积极治疗原发炉。本节小结,了鲜肚门结枭、陈分段,门善胖秀盲动胎双血侠,乙分泓胆汁、代遥,鲜音命渡血等多私功能,肝呆胜细凶入肝途彼有胆途、tPV、浑积真接伤口等,诊斯要依靠临床表泓、实验宣租影侯查坷,五逐行益别,治疗分化手术私手术一种,耐烈想仁一3|洛途彷积远应症。J6aio)轼些要,列卵阉片见5当较重要基卞内容诈解(进展,雌助手段种时间分R根水E第四节肚肺痛原发性肝癌概途:东南治海,中位尔龄40-50岁,男多,死亡率第二一、病因病理1病因:与症毒思历炎、黄山家素等有关:2.大体:结节型(最常见,多伴有肖便化),巨块型(单个大块状,也可出许多密集绪节螂合,较少伴肝偏化):弥漫型(最少见,肉眼布满结节,似肖信化)3.组织肌细胫塑91.5肥管细胞型;洞合型,(纤层板)个转移:GOPY:易侵犯Py支,致肌内播敬或PY中干阻寒致门高狒:心历外血行转移,肺、骨、脑;淋巴,历门I最多,次为胰周、主A旅及锁骨上LB;二接螺延;模膏及附件胀器:国服胡神桢:二、临床表玮早期:无典塑症状,白诊所敌死亡约半平时间肝区疼瘦半数首狒,拐续钢、刺或胀痛;累及横胺有右肩特涉痧;均死、佑袱有出血抹肝大:中晓期最常见体征C95%),绪节或尸块,白己可及,局部际起、泓音界大:全身:乏力消痕食渡育胀,部分恶呕发热腹河等:唐期。贫血黄疮服水下股浮胆皮下出血及息病质等:转移症状,肺骨脑;少数有余血朱狒、RBC增多疳、高血钢和高肥固酯血疫并发症历性育迷、上消化道出血、破袱出血和缘发感朱E(2nin)Saia)ECSmi)(教松纬死)基万内容讲解(进展,雌助手段种时间分MB三、诊断典型症状者,往往已非早期急需详细检查者,中仁以上有历病火,有不明原因历痧、消症、迹行似肖大者,需查项目AFP和B越正确率?908,有助于早期发现乃极早期小历癌定性检查,以AFP为代表;定位检查:以越、CT等为代表AFP:特点:相对专“:印恍率:30%阮怎;标准;抒绪之400ug/L、排陡好辰、活动历病止坡膑胚源性脉瘦:异质体:小扁五净杰素亲和交义允疫心沟白昱影检查之;血清酷学:r-GT及同工酪、异常凝血酶al-抗胰蛇月酶、a-l-岑薛橘伟酸、酶性同工铁蛇月、AKP、5一核件陡硫酸二醇酶同工酶V、乳陆脱氢酮同工酶等可,无特异似。超声检查:大小形态部位、痴栓,8M&、2cm腑查工具,多显勒频谕信号(双动仪):彩色多荫勒血流成僚与双功仪(功仪)CT检查:2908、1lem,办态增猷才猪;CTA:CT办态扎提与动胖造影眼结合阡CT血管造影,小肖瘟选择性腹脍动脉或肝动脉造影:小历痴定位最优,血能丰家者,限约lcm2cm阳悸率达908:MRT:与CT相仿,与血佩瘦鉴别优十CT,无室增霞核素扫搂:198金,99m铨131硫玫瑰红.113n锢.858%-908>3en:ICT可分辨1-2cm大小病变,捉高诊所符合率线:历影大、右膏高、发限力起有叶2;细针穿刺细胥学,确诊;腹腔镛或谊腹探查,必要旭。警别诊断:缘发历瘀;肖胀艮怎脉瘦:肌脓胆肝肤胆;孢虫病:歆邹肿硅胧瘾(lnio重炳之一重点之一E重点之一劣配CT国片动配DSA国片劣配MB国斤基东内容沐鲜(进展,颗岩二颊林时间分R四、涓疗吊诊早治、综合治疗;早期孔术切除一最有放的治疗方河1.手术治疗(分切除、不切外科、青于术、出血和移棒2:2.化疗:“航不作全躬化疗,仅指局部化疗:3放疗;4局部无水酒精注射,适二瘦体银小或不三丁术者5免疫或生物治疗6中医中药。手术切除适应症1)航情况好,无重要脏碑损录;肌功能正常或J级,或蚊T级,仁经护肝治疗后达T级者;肝外无广泛转移者.根治奶除适应症:(单发的微小肖痛,国单发小肖痴;单发的向肌外华长的大肌痴或户大历痢、表光、周受损历组织30&,多发胆瘦,绪节少才3个,局限壬肝的史或“殷内姑息性肝切除适应症:13-5个多发肿瘦,局限壬相邻2-3个历段或十肖内,无瘦历练织代倦)2508如超过半肖范围,可分别作局限惮切除:网万、右半肌的大肌献或尺大厉痴、边清、T、TT历门札取侵,无瘦肌纬纲代倒?50&小位于厉中央区(中史或WIVV矶段的大厉痿,无瘦肌红纹代倒?508:5【或吴段的大肌瘦或户大历痛6)历门部有淋巴结转移者,同时行清扬,隽清者术厂放疗;20aia重点之一重点之一男配手术幻灯国户(教炜统顶)基东内容讲解(进展,雌助手段种时间分R不能切除的外科治疗:TA结扎树塞、漂沪化疗:一缩小、二期切除,波氮泉泊激兆汽化,带心寺频消蝶;无水浑精再手术治疗。早期发现复发、惧况厉动好、炉局限。破裂出血:HA结扎桃塞、境塞小血、急识切肝;输血、止血剂-肝移植:米兰标准,上海复旦标准.化疗:1.全身化疗:5-Fu、ADW、MIC塘茨派画氡、响氯庞,效荣少用2.肝动脉援管化疗:网膜右A或肖右A微量述续潍沂5-Fu、垒荐派,皮下微素,PV插借或双腔3.肝动脉栓塘或化疗栓塞。6-8周1次共3-1次,经皮空刺股h振笛视肝回有或超选示患侃肖A药物有MC、Fu、朋、一、问、表问、硫化治和/或明胶海编放疗:1-1.5Gy/日,共40-60Gy,个照射量100em2为世;历劳可,无肖偃化、黄疸、腹水、脾亢和靖胜血张,癖胞局限,无远处转移火不适于丁术者。免症治疗:万介莱、白体或异体痧莲、iRW、干扰素、IL-2、TVF、度脚狂、洵巴因孔激活杀伤细胫CLA)、一旁咪唑、胆瘦浸润洵巴细胆CTTL(过缘允疫。五、预后:小肚痛丁术切除率?808%,术厂5尔华存率60%-708,3em历痛术厉5仁华存率85.3%。重炳之一动配借起肖技探宗伟泰鲜(进展,轻岩李内家才顺林明阆分【己重炳之一转移性肝癌自学内容了解共诊所和治疗原则。肝脏良性肺瘦自学内容劣配借恒明林基安了解共诊所和治疗原刘。肖肿:自学内容了解具诊所和治疗原刘。本节小结,见E仪教奎札死)一肝赖主要鲜详结袁生理动酯(双歧山任、股门结构、分段、泪胆、鲜胺、源血、代谢等。2组喻性肚欺肽细尚入肚途彻有5种。泉斯主要依靠病史、临应表现、血停查查、影像学桦垂,必要时空刹技腔、,平要盆别。治疗有非扎术吴究牧招哉邝手术奶开弓洁3如学接切开引流途待和汪W疙-3肽楠的大何积经纬细胸兴型绀有3神,除荣规轼移外,达动十肝内轼移。外期多无奥型症状,多数以肖痴就泠,俊期可有欣移症状等。识斯主要分定怒(AP)和定位(8赳积CT等)。应史期发泓古期治汀,手术最有放(巾学接如其运W症3,介入梁蹈化劾书不1忽念复习怪书题作业意一试述细出性肚独胁仪盎别冶斯2疯俪分林、棚么,56岁。所区点揽不近2个月作纳益、乏力入陡。P伯惧,牦戌泊痰,巩脱无黄来,浅表洲巴结无肚大;心胎日性;腹壁泷腾脉圈张,未及包坂,盲上腺深爬摄,无反跳癌,无腭水。四舫积赉余.颖助检查:血艾规正帝,血1536a/LPLI4秒,轼氯酶430/L,EAFP大千408赳、CT均示“结节作肚便化,肚左外叶有一真径约3em之卞位,胎闵包裘不吴昼;门腐胖无痘核;腹狱历洲圣结不肽大,无腹水“试问塔可能淆断是什么,应首逛仕秦沼疗?敏学放李与分析1总伯放木轼好,五点内宪转宏山,难点沐报海根2授课中幻灯材料结合吉秦彩色鲜详囡、定实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