外科主治医师考试-专业实践能力讲义13肝脏疾病

外科主治医师考试辅导 专业实践能力 肝脏疾病1.肝脏的感染（1）细菌性肝脓肿（2）阿米巴性肝脓肿（3）肝结核专用2.肝脏恶性肿瘤（1）原发性肝癌（2）继发性肝癌3.肝脏良性肿瘤（1）肝海绵状血管瘤（2）肝腺瘤4.肝囊肿5.肝包虫病一、肝脏的感染细菌性肝脓肿1.侵入途径（“第一肝门”入肝）胆道：胆管上行主要原因肝动脉：发生菌血症时，细菌经血流入肝门静脉：坏疽性阑尾炎、痔疮等经门静脉入肝2.临床表现起病急，寒热、高热，全身不适。肝区疼痛、肝肿大、叩痛。血白细胞计数增高，核左移。B超首选检查。诊断性穿刺，穿出脓液证实。3.细菌性肝脓肿的鉴别诊断阿米巴性肝脓肿右膈下脓肿原发性肝癌胆道感染细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴痢疾症状病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显病较缓慢，病程较长，但贫血较明显血培养细菌培养可阳性 细菌培养阴性 粪便检查无特殊发现可找到阿米巴滋养体脓液性状黄白色棕褐色脓液培养常为阳性阴性脓肿较小，常为多发较大，多为单发，多见于肝右叶4.治疗支持大剂量抗生素经皮肝穿刺脓肿置管引流术单个较大的脓肿切开引流中医中药【重点切开引流】适应证A.较大脓肿，估计有穿破可能B.已穿破胸腔或腹腔C.胆源性肝脓肿D.位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔E.慢性肝脓肿病期长的慢性局限性厚壁脓肿-肝叶切除。阿米巴肝脓肿1.发病机制：肠道阿米巴感染的并发症2.诊断：大便找阿米巴包囊或滋养体。3.并发症：继发细菌感染，脓肿破溃。4.治疗（1）首先考虑非手术：抗阿米巴药物和反复穿刺吸脓。（2）手术：经皮肝穿刺置管闭式引流术。切开引流A.经上述处理，脓肿未见缩小，高热不退者。B.脓肿伴继发细菌感染，经综合治疗不能控制者。C.脓肿已穿破胸腹腔或邻近器官。肝叶切除A.慢性厚壁脓肿B.脓肿切开引流后脓壁不塌陷、留有死腔C.窦道长期流脓不愈合D.肝内胆管结石并左外叶多发性肝脓肿，且该肝叶已严重破坏失去正常功能者肝结核1.病因病理结核病全身性播散之局部表现。2.临床表现（1）全身：发热，低热或弛张型高热；乏力与食欲减退；盗汗与消瘦、贫血。肝功能损害：胆红素增加、白蛋白降低和球蛋白升高，碱性磷酸酶增高。（2）局部：肝肿大，边缘钝、中等硬度，压痛；脾肿大，触痛；黄疸。3.分型：粟粒型（小结节型）结核瘤型（巨结节型）肝内胆管型（结核性胆管炎）4.鉴别诊断A.肝脓肿有成簇征或集合征，即多个小脓疡聚合为单一大脓腔趋向。范围大，边缘强化更为显著。B.肿瘤。5.治疗：正规抗结核。结核性肝脓肿向胸腹腔穿破者，预后差。二、肝脏恶性肿瘤（一）原发性肝癌1.临床表现（1）症状：早期不典型。肝区疼痛最主要和常见。突发剧烈腹疼伴腹膜刺激征肝癌结节破裂。全身及消化道症状，晚期黄疸、恶病质。肝肿大中晚期最常见的体征。出血倾向：如牙、鼻出血。癌旁综合征最常见：低血糖症和红细胞增多症，还有高血钙、高胆固醇血症。转移A.最多见经门静脉肝内散播；B.肝外血行转移最多见于肺，其次为骨、脑；C.淋巴转移最多见于肝门淋巴结。（2）体征肝肿大晚期征象。脾肿大：合并肝硬化或门静脉高压者。腹水：肝硬化性/癌性腹水，肝癌自发破裂血性腹水。合并肝硬化其他表现：肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。转移癌的体征；锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液（右侧）。（3）并发症晚期，致死原因。A.肝性昏迷终末期。B.上消化道出血C.肝癌结节破裂出血急腹症。D.继发感染免疫力下降的结果。2.诊断关键点：（1）定性AFP400gL，持续4周以上；AFP200gL，持续8周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。（2）定位超声，分辨低限为：1cmCTMRI：对鉴别血管瘤优于CT；最小直径1cm左右；肝血管造影：小肝癌最优；数字减影肝血管造影（DSA），可发现直径为0.5cm的肿瘤。X线。肝穿刺细胞学检查：确诊。3.鉴别诊断A.继发（转移）性肝癌B.肝硬化C.肝脓肿AFP阴性；穿刺抽液。D.肝包虫病牧区，病史较长；无肝硬化表现；Casoni试验及补体结合试验阳性。AFP阴性。E.肝良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤）无肝硬化，AFP阴性；F.邻近器官肿瘤原发性肝癌继发性肝癌肝外癌肿病史无有肝炎病史常有多无肝硬化表现常有多无CEA升高影像学多发孤立边界清楚，超声显像示“牛眼征”AFP阳性多阴性（除胃、胰腺癌继发的肝癌）4.治疗（1）手术肝切除首选、最有效。手术适应证，要考虑1）病人一般情况.较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；.肝功能正常，或仅轻度损害，肝功能分级为A级，或属B级，但经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级（见附表）；.肝外无广泛转移性肿瘤。Child-pugh分级项目异常程度得分123血胆红素（mmol/L）<34.234.251.3>51.3血浆清蛋白（g/L）>352835<28凝血酶原延长时间（s）1346>6（凝血酶原比率%）（30）（3050）（<30）腹水无少量，易控制中等量，难控制肝性脑病无轻度中度以上总分56分者肝功能良好（A级），79分者中等（B级），10分以上肝功能差（C级）。2）可作根治性肝切除：.单发的微小肝癌；.单发的小肝癌；.单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%；.多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。可作根治性肝癌切除者简化记忆版（TANG）单发；多发<3,局限；受累<30%。3）可以作姑息性肝切除的：.35个多发性肿瘤，局限在相邻的23个肝段或半肝内，无瘤组织代偿增大，达全肝的50%以上；如肿瘤分散可分别作局限性切除。.左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、第二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上。.位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上。.或段的大肝癌或巨大肝癌。.肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以清扫者，术后进行放射治疗。.周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤，可同时作转移瘤切除术。仅可做姑息性肝切除者简化记忆版（TANG）多发3-5个；大/巨大，但无瘤侧肝代偿性增大>全肝50%；总体感觉偏积极：能切就切（即使有淋巴或远处转移）手术禁忌证：有明显黄疸、腹水、下肢浮肿；肝外转移；全身情况不能耐受手术。（2）放射治疗（3）化疗：原则上不作全身化疗。肝动脉或门静脉置泵作区域化疗栓塞，适应证：A.经剖腹探察发现癌肿不能切除者；B.肿瘤姑息切除后的后继治疗。放射性介入治疗。（4）生物治疗：核糖核酸、干扰素；（5）局部注射无水酒精或化疗药物：适用于瘤体较小，不能或不宜手术切除者特别是肝癌切除术后早期复发者。（6）中医中药。（7）并发症肝结节破裂出血：不能自行止血者手术止血；术中发现肿瘤较小、局限的切除肿瘤；不能切除者肝动脉结扎或肝动脉栓塞，局部用止血剂或纱布填塞止血。三、肝脏良性肿瘤1.海绵状血管瘤（1）临床表现：增大后可有压迫症状上腹不适、腹胀、腹痛、食欲减退、恶心等。肿瘤破裂最危险的并发症休克或急腹症。在肝内形成动静脉瘘回心血量增多充血性心力衰竭。（2）治疗手术切除。1）小而无症状不治疗，B超监测。2）肝部分切除或肝叶切除，适应证：瘤体直径10cm；直径510cm但位于肝边缘，有外伤破裂危险；肿瘤虽小（35cm），但症状明显者。3）瘤体直径15cm血管捆扎术。4）病变广泛不能切除者肝动脉结扎术。2.肝腺瘤（1）临床表现：女性，80%有口服避孕药史。增大压迫症状。肿瘤内出血腹痛、黄疸、发热等。肿瘤破裂出血失血性休克。（2）治疗手术+停用避孕药。四、肝囊肿（一）病因与临床表现1.病因：寄生虫性（肝棘球蚴病）和非寄生虫性。先天性：多见；创伤性；炎症性；肿瘤性2.临床表现：增大压迫症状：食后饱胀、恶心、呕吐、右上腹不适和隐痛等。合并感染畏寒、发热等。（二）治疗方法：囊肿穿刺抽液术；囊肿开窗术：切除部分囊壁，使囊肿向腹腔开放；囊肿引流术：并发感染、出血、囊液内染有胆汁者；囊肿切除术：肝边缘部位、带蒂突向腹腔的囊肿；肝叶切除术：肝左外叶巨大囊肿。五、肝包虫病（一）病因棘球蚴寄生。感染途径：直接感染：与狗密切接触，皮毛上的虫卵污染手后经口感染；间接感染：狗粪中的虫卵污染水源，被饮用；经呼吸道：干旱多风地区，虫卵随风飘扬。（二）临床表现与诊断1.临床表现：多数无症状，最常见的是右上腹钝痛和肝肿大。（1）包虫囊破裂：内容溢入腹腔腹腔多发囊肿腹胀或肠梗阻，甚至即刻发生致命性过敏反应；破溃入胆道梗阻性黄疸或反复发作的胆管炎；破溃入结肠自直肠排出继发性感染；破裂入肺肺感染，咳出子囊；包虫囊压迫，甚至破裂入肝静脉布加综合症。（2）感染继发化脓性感染，类似细菌性肝脓肿。（3）过敏症：荨麻疹，甚至休克。（4）膜性肾小球肾炎