外科主治医师考试-专业实践能力讲义12肛管、直肠疾病

外科主治医师考试辅导 专业实践能力 肛管、直肠疾病1.直肠和肛管损伤【专用1】2.肛裂3.肛管、直肠周围脓肿（1）肛周脓肿（2）坐骨直肠窝脓肿（3）骨盆直肠脓肿（4）直肠后脓肿（5）高位肌间脓肿4.肛管直肠瘘5.痔（1）内痔（2）外痔6.直肠脱垂【专用2】7.肛门失禁【专用3】8.直肠肿瘤（1）直肠癌（2）直肠类癌9.肛管及肛门周围恶性肿瘤（1）肛管及肛门鳞状上皮细胞癌（2）肛管及肛门基底细胞癌（3）肛管及肛门恶性黑色素（4）肛周Paget病【专用4】一、直肠肛管损伤【专用】（一）病因：1.插入伤（戳伤）：意外事故造成直肠被尖锐物刺入。2.器械伤：乙状结肠镜检查用力过猛。3.手术损伤：直肠活组织检查、直肠息肉电灼过深。4.火器伤：弹片、弹丸。5.其他：骨盆骨折、分娩等。（二）分型1.腹膜内损伤急性腹膜炎。2.腹膜返折以下，肛提肌以上的损伤粪便向周围间隙扩散，感染严重。3.肛管损伤肛提肌以下的肛管括约肌及周围皮肤伤：多为浅表的开放性挫伤。（三）临床表现：腹膜内直肠伤急性腹膜炎表现。腹膜外直肠伤无腹膜炎，但感染严重，多合并厌氧菌感染，最易向直肠周围扩展。严重者可并发大出血、休克。晚期直肠膀胱瘘、直肠阴道瘘和直肠外瘘。（四）治疗：早期手术。1.腹膜内直肠伤：直肠伤口缝合修补乙状结肠造口 直肠后间隙引流2.腹膜外损伤先经剖腹探查后行结肠造口，然后改变体位经会阴修补直肠损伤，会阴伤口彻底清创，直肠周围间隙引流。3.肛管损伤：伤口小单纯清创缝合；损伤重，位置深，肛管括约肌有撕裂结肠造口。二、肛裂1.方向：与肛管纵轴平行。部位：绝大多数位于后正中线。2.典型临床表现：疼痛、便秘和出血3.肛裂“三联征”1）肛裂2）前哨痔3）乳头肥大4.治疗非手术为主。温水坐浴；口服缓泻剂或石蜡油；多吃蔬菜水果纠正便秘；局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管，可除去括约肌痉挛。经久不愈肛裂切除术：切除全部前哨痔、肥大肛乳头、肛裂及四周和深部不健康组织直至暴露肛管括约肌。三、直肠肛管周围脓肿 全身局部1）肛门周围脓肿（最常见）不明显肛周持续跳动性疼痛，明显红肿、硬结、压痛，有波动感。2）坐骨肛管间隙脓肿开始就有持续性胀痛，逐渐加重为明显跳痛，压痛性包块、波动感。易形成肛瘘。3）骨盆直肠间隙脓肿非常明显不显著。CT可发现。4）其他深部脓肿不同程度不明显，表现为会阴、直肠坠胀感，排便时疼痛加重；直肠指检：痛性包块。治疗非手术手术。非手术：联合应用抗生素，温水坐浴，局部理疗，口服缓泻剂或石蜡油。手术：切开引流。四、肛瘘1.临床表现肛门周围发现有外瘘口，有少量脓性分泌物；直肠指诊：条索状瘘管；瘘管造影：发现有瘘管存在。2.治疗不能自愈，必须手术治疗（包括挂线疗法）。原则：将瘘管切开，形成敞开的创面，促使愈合。五、痔1.临床表现便血：无痛性间歇性便后排出鲜血；痔块脱出；疼痛：单纯内痔无痛，感染或血栓形成即感疼痛；瘙痒。内痔的分度【TANG】出血脱出I度便血无痔脱出度常有排便时有痔脱出，便后可自行还纳度偶有排便或久站，咳嗽、劳累、负重时痔脱出，需用手还纳度偶有痔脱出不能还纳或还纳后又脱出2.治疗三原则：（1）无症状的痔无须治疗；（2）有症状的痔重在减轻、消除症状而非根治；（3）以保守治疗为主。调整饮食、坐浴；硬化剂注射、冷冻。手术：结扎法、胶圈套扎疗法、痔切除术和血栓性外痔剥离术等。六、直肠脱垂【专用】（一）概念：肛管、直肠、甚至乙状结肠下端向下移位。常见于儿童和老年人。（二）临床表现：用力时有肿块自肛门脱出，逐渐无法回复，有便不尽感。（三）治疗A.儿童自限5岁前自愈。B.成人完全脱垂手术。七、肛门失禁【专用】（一）病因：手术损伤是主要原因 （二）治疗1.肛管括约肌修补术2.括约肌折叠术3.Parks肛管后方盆底修补术4.括约肌成形术八、直肠癌【重点回顾，详见专业知识】（一）临床病理分期同结肠癌DUKES分期分期病灶范围Dukes AO12 局限于黏膜内达黏膜下层累及肌层，但未穿透浆膜Dukes B穿透肠壁，无淋巴结转移 Dukes C12穿透肠壁，转移至肠壁及肠旁淋巴结穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结Dukes D远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除（二）手术方法（TANG）手术方法适应证1.经腹腔直肠癌切除术（Dixon），又称直肠前切除术距肛门10cm（保肛）2.腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）距肛门7cm；要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。3.拉下式直肠癌切除术距肛门710cm4.经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）年老体弱，不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术者。5.（补充）局部切除术瘤体小、分化程度高、局限于黏膜或黏膜下层者。九、直肠类癌只强调治疗【详见专业知识】A.1cm，未侵入肌层电灼摘除或局部切除。B.12cm扩大局部切除，包括肿瘤周围正常黏膜和黏膜下层。C.2cm，明显恶性者根治切除。十、肛管和肛门周围恶性肿瘤（一）鳞状上皮细胞癌（见专业知识，略）（二）基底细胞癌（同上）（三）肛管和肛门恶性黑色素瘤 （同上）（四）肛周Paget病【专用】1.临床表现低度恶性。最初肛周顽固性瘙痒，皮质类固醇药物不能缓解。肛周丘疹或鳞屑状红斑浸润斑，肛周潮红，类似湿疹溃疡，边缘高起，长期不愈，有灼痛感。2.治疗手术切除。【实战演习】男性，55岁，脓血便半年余，排便习惯改变，消瘦、乏力。1.应采取下列哪些检查A.消化道钡餐B.钡灌肠造影C.心电图D.直肠指检E.肿瘤系列F.直肠镜、乙状结肠镜G.盆腔CTH.大便隐血检查I.腹股沟有淋巴结肿大时进行活检J.腹部立位X线拍片K.胶囊内镜2.拟诊为直肠癌，通常直肠癌还可出现哪些临床表现A.排便习惯及粪便性状改变B.肛门下坠感，里急后重C.有时会出现呕血及黑粪D.可出现腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等肠梗阻表现E.早期即出现血便伴下腹痛F.可出现脓血便G.可出现尿频、尿痛、血尿H.可出现腹水、肝大、黄疸、贫血等I.可发生便秘J.肛周脓肿伴高热3.直肠癌确诊过程中的3“P”检查包括A.直肠指检B.直肠镜检查C.乙状结肠镜检查D.结肠镜检查E.钡灌肠造影F.细针穿刺细胞学检查G.盆腔磁共振检查H.活组织检查I.大便隐血检查J.盆腔CT4.直肠镜发现距肛门缘11cm处直径约3cm菜花样结节，拟行的治疗方案包括A.局部切除B.腹会阴联合直肠癌根治术C.经腹直肠癌切除术D.乙状结肠造口术E.射频治疗F.骶后径路局部切除术G.放射治疗H.高能聚焦治疗I.化疗J.免疫治疗【实战演习解析】男性，55岁，脓血便半年余，排便习惯改变，消瘦、乏力。1.应采取下列哪些检查A.消化道钡餐B.钡灌肠造影C.心电图D.直肠指检E.肿瘤系列F.直肠镜、乙状结肠镜G.盆腔CTH.大便隐血检查I.腹股沟有淋巴结肿大时进行活检J.腹部立位X线拍片K.胶囊内镜答疑编号700869120101 【答案】 BDEFGHI2.拟诊为直肠癌，通常直肠癌还可出现哪些临床表现A.排便习惯及粪便性状改变B.肛门下坠感，里急后重C.有时会出现呕血及黑粪D.可出现腹痛、腹胀、肠鸣音亢进等肠梗阻表现E.早期即出现血便伴下腹痛F.可出现脓血便G.可出现尿频、尿痛、血尿H.可出现腹水、肝大、黄疸、贫血等I.可发生便秘J.肛周脓肿伴高热答疑编号700869120102 【答案】ABDFGHI3.直肠癌确诊过程中的3“P”检查包括A.直肠指检B.直肠镜检查C.乙状结肠镜检查D.结肠镜检查E.钡灌肠造影F.细针穿刺细胞学检查G.盆腔磁共振检查H.活组织检查I.大便隐血检查J.盆腔CT答疑编号700869120103 【答案】ABH4.直肠镜发现距肛门缘11cm处直径约3cm菜花样结节，拟行的治疗方案包括A.局部切除B.腹会阴联合直肠癌根治术C.经腹直肠癌切除术D.乙状结肠造口术E.射频治疗F.骶后径路局部切除术G.放射治疗H.高能聚焦治疗I.化疗J.免疫治疗答疑编号700869120104 【答案】CGIJ