南华大内科学实习指导06内分泌系统疾病

第六单元 内分泌系统疾病一、甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)甲状腺功能亢进症（简称甲亢)是由各种原因引起甲状腺激素（T3、T4)过多而作用于全身组织器官造成机体的神经、循环、消化系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组疾病。1  诊断甲状腺激素分泌过多症候群: 高代谢症候群  畏热、多汗、乏力、消瘦、低热，血糖可增高，胆固醇可降低；精神神经系统  神经过敏、多言好动、紧张忧虑、焦躁易怒、失眠不安、记忆力减退；心血管系统  心悸、胸闷、气短，心尖区第一心音亢进，可闻收缩期杂音；消化系统  食欲亢进、多食、排便增多，可有肝大及肝功能异常；严重者可有黄疸；肌肉骨骼系统  表现肌无力，部分表现肌萎缩；生殖系统  女性常有月经减少或闭经。男性有阳萎；血液系统  血淋巴细胞增多，白细胞减少，可有贫血。甲状腺肿：Graves病病人甲状腺呈弥漫、对称性肿大，质软、无压痛，双上极常可听到收缩期吹风样杂音。眼征：按病变程度可分为单纯性和浸润性突眼。浸润性突眼眼球突出度18mm，两侧突出不对称，有明显眼征如流泪、畏光、眼胀、复视等。2  辅助检查T3、T4、FT3、FT4增高，超敏TSH（uTSH)降低。摄131I率增高，并高峰前移。T3抑制试验不能被抑制，TRH兴奋试验TSH不能被兴奋。Graves病病人TSAb阳性。3治疗药物治疗：根据病情可选用抗甲状腺药物甲基和丙基硫氧嘧啶及他巴唑、甲亢平等。放射性131I治疗。手术治疗。二、甲状腺炎（throilitis)甲状腺组织因变性、渗出、坏死、增生等炎症改变而致一系列临床病症称甲状腺炎。临床上最常见为亚急性甲状腺炎与慢性淋巴细胞性甲状腺炎。(一)亚急性甲状腺炎（sabacute thyroilitis)1.诊断起病急，常伴畏寒、发热、乏力等上呼吸道感染症状。甲状腺部位疼痛与压痛，可放射至下颌、耳部或枕骨部。体查有甲状腺肿大，常出现结节，质地中等，有明显压痛。2辅助检查早期血沉常明显增快。甲状腺摄131I率明显降低而血清T3、T4等可一过性增高，呈所谓“分离现象”。3治疗  轻者可用阿司匹林、吲哚美辛等非甾体类抗炎药，重者可给与泼尼松2030mg/日。疗程12个月。（二)慢性淋巴细胞性甲状腺炎（chronic lymphocytiathyroitis)1.诊断  无痛性、橡皮样硬甲状腺肿，弥漫性或结节性，表面光滑或不平、分叶状。2辅助检查甲状腺球蛋白抗体（TGAb)和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb)阳性。甲状腺扫描显示放射性分布不均，也可出现冷区。早期血清T3、T4可正常，但血清TSH可升高。甲状腺摄131I率正常或增高，但可被T3所抑制，后期可出现甲状腺功能低下。血沉可加速，血清蛋白电泳丙种球蛋白增高。3 治疗症状不明显者可随访观察。血清TSH升高（亚临床甲减)和甲减表现者应予以甲状腺制剂治疗。甲状腺迅速肿大或疼痛、压迫者可短期应用糖皮质激素。三、原发性醛固酮增多症(primary aidosteronism)原发性醛固酮增多症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生致醛固酮增多，引起潴钠、排钾，体积容量扩张而抑制了肾素-血管紧张素醛固酮系统。1  诊断好发于3050岁左右，女性多于男性。高血压为最主要和最早出现的症状，随病情进展，血压渐高。因长期排钾而致低钾，并引起神经肌肉功能障碍如麻木、软弱、间歇性麻痹、视力障碍、抽搐等。多尿、夜尿、口渴、多饮，易并发尿路感染。可并发心肌损害及心律失常。2辅助检查尿常规有少量蛋白，尿比重低而固定。血、尿醛固酮增高。血浆肾素、血管紧张素降低。高钠试验：口服大量氯化钠（9g/日×4日)可出现低血钾。螺内酯试验：用螺内酯（400mg/日×12周)后患者有90%血压降低。肾上腺B超、CT、磁共振、放射性碘化胆固醇肾上腺扫描或照相可协助鉴别肾上腺腺瘤和增生并可确定肿瘤的部位。3治疗醛固酮腺瘤应行肾上腺切除术；对原发性肾上腺增生者可行肾上腺大部切除术或单侧肾上腺切除术。对不能手术的肿瘤患者及特发性增生型患者宜用螺内酯治疗。四、嗜铬细胞瘤（pheochromocytoma)嗜铬细胞瘤约90%位于单侧肾上腺髓质内，其余发生在交感神经节或其他部位的嗜铬组织中。这种瘤持续或间断地释放大量儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。1诊断高血压症候群：阵发性高血压  发作时血压急剧升高，收缩压可高达200300mmHg；伴剧烈头痛、苍白、大汗、心悸、气促、心前区痛、焦虑、恐惧、恶心、呕吐、视物模糊，发作终止后出现面颊、皮肤潮红，发热、出汗、流涎、瞳孔缩小等迷走神经兴奋症；持续性高血压  酷似原发性高血压，不同之处在于患者伴有某些肾上腺或去甲肾上腺分泌过多的表现。代谢紊乱：基础代谢率增高，血糖升高，脂肪分解加速，少数可出现低钾或低钙血症。其他系统表现：可出现心律失医学全.在线常、心衰、便秘、胆汁潴留，易发生胆石症以及肾功能不全。2辅助检查血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定：持续性高血压患者及阵发性高血压发作后，尿儿茶酚胺及其代谢产物香草苦杏仁酸（VMA)皆升高。药理试验：对于阵发性未发作者，可在做冷加压试验后作胰升糖素激发试验，注射1mg胰升糖素后，患者儿茶酚胺升高3倍以上。影像学检查：可作B超、CT扫描、磁共振、放射性核素标记（间碘苄胍)闪烁扫描定位。3治疗  大多数嗜铬细胞瘤为良性，可手术切除得到根治。手术前应用受体阻滞剂酚苄明使血压下降。手术过程中出现急骤血压升高或心律失常也应应用受体阻滞剂和抗心律失常药物缓解症状。