南华大外科学讲义27胸部损伤

第二十七章   胸部损伤第一节 概论一、胸部损伤病因与分类目前，胸部损伤的病因大部分属于交通事故和工伤事故。在犯罪率高的城市，刀刺伤几乎占胸部胸穿透伤的3/4。胸部损伤常合并头颅、腹部和四肢的联合伤，钝性暴力和锐性器械可造成不同类型的胸部损伤。胸部损伤分为闭合性损伤和开放性损伤两类，如损伤穿破胸膜，造成胸膜腔与大气相通，即为开放性损伤。未造成胸膜腔与大气相通即为闭合性损伤。胸部损伤可累及胸壁软组织、骨结构和胸腔内各种器官和组织，而且常为多发性损伤，发病机制也较复杂。心包压塞在急诊室只在穿透伤后碰见，但钝性损伤也可引起心肌破裂，未送医院之前均已死亡。同样，车轮造成的钝性损伤也可引起膈、食管，支气管和主动脉破裂以及穿透伤后常见的并发症。认识胸部损伤的特性，可提高医师的“怀疑指数”，增长经验。二、胸部损伤的紧急处理1、急诊开胸手术指征：要根据每个病人的具体病情而定，也要考虑到其他器官的联合伤情及在急诊室抢救过程中所发生的医源性损伤的情况。下面所列均为紧急手术，至少也为早期手术的指征：大量的无停止倾向的胸膜腔出血；枪伤或刀刺伤造成的心包压塞，心包穿刺抽血后无缓解或很快又出现症状；纵隔增宽合并左侧血胸或血管造影证实为主动脉破裂；食管破裂；大面积胸壁缺损合并开放性气胸；大量的胸膜腔漏气，皮下气肿，咯血或一侧肺完全不张，诊断为支气管断裂；异物严重污染胸膜腔；创伤性膈破裂；心脏房室间隔或瓣膜损伤后急性心衰；明显的心脏和大血管损伤，即使呼吸或心跳停止不久，也应紧急开胸抢救。2、急诊室开胸手术：第六版教材增加了急诊室开胸手术内容，这与作者石应康教授所在单位四川大学华西医院胸外科的整体水平和良好的急诊手术室装备条件有关。一般条件下不提倡做急诊室开胸手术。第二节 肋骨骨折胸廓由胸骨、十二对肋骨、十二个胸椎相互连结共同构成。在胸廓骨折中肋骨骨折最为常见。约占90%。肋骨骨折常发生在第410肋。第13肋较短，且有肩胛骨、锁骨保护，不易骨折。第1112肋为浮肋，活动度大，骨折少见。但如果造成第13肋或第1112肋骨折，则往往外力打击很大，应密切注意有无合并胸内或腹内器官损伤。由于致伤暴力不同，可以产生单根或多根肋骨骨折，每根肋骨又可在一处或多处折断：单处骨折如无胸内脏器损伤，多不严重。但有相邻的几根肋骨同时两处以上骨折，可造成连枷胸，产生反常呼吸运动，严重影响呼吸和循环功能。肋软骨骨折常发生在肋软骨与肋骨或与胸骨连接处，并易脱位。胸骨骨折的部位多发生在胸骨体部或柄体交界处，由于易合并胸内脏器损伤，死亡率达25%45%。一、病因与分类肋骨骨折一般由外来暴力所致。直接暴力作用于胸部时，肋骨骨折常发生于受打击部位，骨折端向内折断，同时胸内脏器造成损伤。间接暴力作用于胸部时，如胸部受挤压的暴力，肋骨骨折发生于暴力作用点以外的部位，骨折端向外，容易损伤胸壁软组织，产生胸部血肿。开放性骨折多见于火器或锐器直接损伤。此外，极少数病例肋骨骨折发生在骨质疏松、骨质软化或原发性和转移性肋骨肿瘤的基础上，称为病理性肋骨骨折。胸骨骨折多由直接暴力所致。仅有1根肋骨骨折称为单根肋骨骨折。2根或2根以上肋骨骨折称为多发性肋骨骨折。肋骨骨折可以同时发生在双侧胸部。每肋仅一处折断者称为单处骨折，有两处以上折断者称为双处或多处骨折。序列性多根多处肋骨骨折或多根肋骨骨折合并多根肋软骨骨骺脱离或双侧多根肋软骨骨折或骨骺脱离，则造成胸壁软化，称为胸壁浮动伤，又称为连枷胸。二、临床表现骨折部位疼痛最明显，深呼吸、咳嗽或身体转动使疼痛加剧。疼痛使伤侧呼吸活动度受限，不能有效排痰，易造成肺部并发症。胸壁伤处局部可能有肿胀或局部血肿。骨折移位时可见局部变形。连枷胸病人可见软化胸壁与正常胸壁在呼吸时呈反常运动，病人可有呼吸困难、发绀，甚至休克。 骨折部位压痛明显，可产生骨擦音。如合并胸膜、胸内脏器损伤，则有相应的症状和体征。三、诊断如有胸部外伤史、胸壁有局部疼痛和压痛、胸廓挤压试验阳性，应想到胸廓骨折可能。如果压痛点可触到摩擦音，诊断可确立。如果胸壁出现反常呼吸运动，说明有多根多处肋骨骨折。X线检查不但可以观察骨折的情况和部位，而且可以了解胸内脏器有无损伤及并发症。但应注意在没有移位的骨折，腋区范围的骨折或肋软骨处的骨折，X线照片不易显示，早期易漏诊，待伤后36周再次摄X线胸片，可以显示骨折后有骨痂形成阴影。胸骨骨折则在胸骨侧位片才能清楚显示骨折的影像。五、治疗胸廓骨折的治疗原则为止痛、恢复胸壁功能和防治并发症。1、单处闭合性肋骨骨折的治疗（1)止痛：可口服或肌肉注射止痛剂；肋间神经阻滞和痛点封闭。由于肋间神经的神经支配范围不十分明确，所以阻滞范围一般应包括骨折部位上、下各12个肋间。痛点封闭可用0.5%1%普鲁卡因10m1，直接注入骨折部位及其周围。药物作用一般持续612小时，必要时可重复施行。（2)中医中药治疗：一般常用活血化瘀、通络药物，用中药接骨散治疗肋骨骨折，对减轻骨折局部软组织肿胀和疼痛，加速骨折愈合有良好效果。（3)积极鼓励和协助病员咳嗽、排痰及早期下床活动，对减少呼吸系统并发症非常重要。2、连枷胸的治疗（1)止痛用硬膜外麻醉止痛效果满意，可使病人长时间保持无痛状态，同时可以明显地增加肺活量，对保持呼吸道通畅及预防肺功能不全有重要作用。一般在72小时后逐渐减量或改用全身止痛剂。（2)纠正反常呼吸运动厚敷料固定包扎：适用于软化胸壁范围较小者或紧急处理时暂时使用。方法是用棉垫数块或沙医学三基袋压迫覆盖于胸壁软化区，并固定包扎。注意压力适中，不宜过紧，以免肋骨骨折端嵌入胸膜腔内，发生气胸、血胸等并发症；胸壁牵引固定：在局麻下用手术钳夹住游离段肋骨，或用不锈钢丝绕过肋骨上、下缘，将软化胸壁提起，固定于胸壁支架上，或用牵引绳通过滑车进行重量牵引，牵引时间为23周；呼吸机“内固定”：适用于伴有呼吸功能不全的病人。施行气管插管或气管切开术，连接呼吸机进行持续或间歇正压呼吸24周，待胸壁相对稳定、血气分析结果正常后逐渐停止呼吸机治疗；手术内固定：适用于合并有胸内脏器损伤需开胸手术的病人。可在手术时切开胸壁软组织，暴露肋骨骨折断端，用金属缝线固定每一处骨折的肋骨。对于双侧前胸部胸壁软化，可用金属板通过胸壁后方将胸骨向前方托起，再将金属板的两端分别固定于左右两侧胸廓的肋骨前方。（3)其他治疗包括抗休克、防治感染和处理合并损伤。3、肋软骨骨折及脱位的治疗可根据轻重选用以下方法：给予止痛剂；局部痛点封闭；外敷止痛膏；手术治疗：在局麻下，切除骨折断端各12cm，使其断端不互相摩擦，对缓解疼痛疗效佳。4、胸骨骨折的治疗（1)无移位的骨折：可采取卧床休息23周，肩胛区垫以小枕，骨折部位用沙袋压迫，或者采用胸带包扎固定23周，并给止痛剂。（2)有移位的骨折：闭式复位：成角畸形者局部加压即可复位，有重叠畸形时，可在局麻下令病人胸椎过伸，双臂上举过头，然后用手在骨折处加压使之复位，再用胸带包扎固定23周；手术复位：适用于闭式复位不成功或合并有胸内脏器损伤需手术治疗者。可在骨折处做胸骨正中切口或横切口，暴露骨折区，用钝性骨膜剥离器撬起骨折断端，使之上、下端对含，然后在骨折线上、下方lcm处钻孔，用不锈钢丝缝合固定。手术后宜指导病人进行呼吸锻炼。5、开放性骨折的治疗及早施行清创术。清除碎骨片及无生机的组织，咬平骨折断端，以免刺伤周围组织。如有肋间血管破损者，应分别缝扎破裂血管远近端。剪除一段肋间神经，有利于减轻术后疼痛。胸膜破损者按开放性气胸处理。术后常规注射破伤风抗毒血清和给予抗生素防治感染。 第三节 气胸气胸指胸膜腔完整性和密闭性被破坏，气体进入并蓄积在胸膜腔内。根据气胸漏气通道的状态以及气体在胸膜腔内的蓄积量和胸膜腔内压力增高的程度，可将其分为：闭合性气胸、开放性气胸和张力性气胸3种类型。虽然这3种气胸类型的诱因和发病机制可以相同，但其引起的病理生理改变和临床表现可以有很大差别。一、闭合性气胸闭合性气胸指：造成气胸的漏气通道呈闭合状态，没有气体继续漏出到胸膜腔。由各种原因引起的胸腔含气组织破裂后，气体进入胸膜腔后，患侧肺被压缩萎陷，并压迫闭合了破裂口，使破口闭合不再漏气，胸膜腔内的气体不再增多，形成闭合性气胸。此时，胸腔内压为正压。由于两侧胸腔压力不平衡，纵隔被推移向健侧，在呼吸运动中，两侧胸腔内压力的变化接近，纵隔无明显摆动。临床表现取决于肺萎陷程度，小量气胸病人可无症状或仅有轻度气短，中量和大量气胸呈现胸痛、胸闷和呼吸短促。小量气胸（20%)，病人自觉症状不明显，可观察治疗，待其自行吸收。正常室内通气的条件下，胸膜吸收气体的速率是1.2%半侧胸腔体积/d，压缩20%的气胸约需16天完全吸收。中等量以上者，尽早置入胸腔闭式引流管，使肺尽快复张，减少并发症。针刺抽气的成功率约53%，闭式胸腔引流术有效率97%。积极的治疗措施有利于引流和肺复张。置管后48小时，无气泡溢出，X线胸片证实患肺膨胀良好，可拔出胸管。连枷胸并发少量气胸，使用人工呼吸机辅助前应预防性置胸管，防止正压呼吸加重气胸或形成张力性气胸。二、开放性气胸开放性气胸指：引起气胸的漏气通道呈持续开放状态，气体随呼吸进、出胸膜腔的气胸。开放性气胸造成以下两种主要的病理生理改变：（1)通气障碍：伤侧肺完全萎陷，纵隔推移至对侧，压迫健侧肺，通气不足，塌陷肺泡区域的血液不能氧合，肺动、静脉分流增加，引起全身缺氧及二氧化碳潴留。（2)循环障碍：胸膜腔内负压消失影响静脉回流， 纵隔摆动引起腔静脉和右房连接处间隙扭曲，可进一步减少回心血量。病人表现为烦燥不安、紫钳、显著性呼吸困难、血压下降，甚至休克。开放性气胸时明显的吮吸性胸部伤口，气体通过创口发出有特征性的漏气声，诊断并不困难。应快速闭合胸壁缺损，恢复胸膜腔负压。使用无菌凡士林沙布56层，大小超过伤口边缘4cm以上，覆盖伤口、再用棉垫敷料，加压包扎。暂时阻止开放性气胸的发展，应尽早进行清创缝合，或胸壁缺损修补。术后置胸腔闭式引流管，接水封瓶或负压吸引。三、张力性气胸张力性气胸指胸膜腔的漏气通道呈单向活瓣状，吸气时胸膜腔内压降低，活瓣开放，气体进入；呼气时胸膜腔内压升高，活瓣关闭，气体不能排出。创伤性气胸的肺、支气管，胸壁损伤创口可呈单通道活瓣膜作用，自发性气胸的胸膜破口也可形成这样的活瓣作用。由于气体持续进入胸膜腔而不能排出，使胸膜腔内压力持续升高，造成以下改变：患侧肺脏被完全压缩萎陷，从而完全丧失通气和换气功能；纵隔持续向健侧移位，纵隔移位使与心脏连接的大血管发生扭曲，影响血液向心流动；健侧肺脏部分被压迫，影响健肺的通气和交换功能。当胸膜腔内压增高到一定程度，气体通过壁层胸膜或纵隔胸膜进入纵隔或胸壁，产生纵隔气肿或患侧胸部、头、面、颈部的皮下气肿，皮下气肿标志胸膜腔内气体蓄积的程度，同时亦可以减低胸膜腔内的压力。如治疗不及时，会造成气体交换严重受限、静脉回流受阻、心排血量下降、组织缺氧。病人伤侧胸廓饱满，严重呼吸困难、发钳和休克。张力性气胸病人，呼吸窘迫、大汗淋漓、皮下气肿。创伤性气胸根据肺受压的程度不一，可发现患侧胸部饱满，呼吸运动减弱，叩诊鼓音，气管移向健侧，呼吸音减低或消失。张力性气胸可引起严重的病理生理改变，故紧急排出胸腔内高压力的气体十分重要。在紧急情况下，可在锁骨中线第二肋间插入18号粗针头排气，或在针头尾端套扎上消毒指套或避孕套，指套端剪开一小口，高压气体可以冲出，病人吸气时，胸腔内压力降低，指套闭合，阻断空气进入胸腔。若病人有穿透性伤口，可用戴手套的手指或钳子深入创口扩大以减压。这些措施使张力性气胸变为开放性气胸，病情稍加改善后，第5、6肋间隙腋中线置胸腔闭式引流管，负压吸引。在紧急排气后，病人情况趋于平稳或被转送到有救治能力的医院，应当安放胸腔引流管，以利气体排出，观察气胸的发展变