石大妇产科学讲义32宫颈癌

第三十二章 宫颈癌子宫颈癌是最常见的女性生殖器官恶性肿瘤，多见于4060岁之间，平均年龄为53.8岁，发病随年龄而增长，绝经期后逐渐下降。由于子宫颈的解剖位置，宫颈癌得以早期发现、早期治疗，因而存活率较高。一、病因宫颈癌的确切病因不明。根据普查和临床资料分析，发病似与早婚、早育、多育、性生活紊乱及慢性宫颈炎有关。近年的研究发现生殖道疱疹型病毒（HSV）及人类乳头状瘤病毒（HPV）、人类巨细胞病毒（CMV）感染可能为宫颈癌的特异性致病因素，亦有人认为突变精子的异常DNA进入宫颈上皮细胞的染色体可诱发肿瘤形成。二、宫颈癌的发生和发展宫颈癌的始发部位多在宫颈阴道部鳞状上皮和宫颈管柱上皮的交界处。在致癌因素的刺激下，宫颈鳞状上皮底层细胞增生活跃，分化不良，逐渐形成宫颈上皮不典型增生，从不典型增生可逐渐发展为原位癌、早期浸润癌和浸润癌。不典型增生为癌前期病变，可存在相当长的时间（平均约4年），可以恢复正常，也可以发展为原位癌。不典型增生和原位癌的病变皆限于宫颈上皮之内，常合称宫颈上皮内瘤形成（CIN），以区别于浸润癌。从不典型增生到浸润癌是一缓慢而渐进的过程，通常需810年，一旦形成浸润癌则生长迅速，如不及时治疗，患者于25年内死亡。三、病理子宫颈癌以鳞状细胞癌为主，约占95，腺癌仅为5左右。腺鳞癌少见，但恶性度最高，予后最差。（一）巨检宫颈上皮不典型增生、原位癌和早期浸润癌的外观，可基本正常或类似宫颈糜烂。浸润癌则可有下列四种类型：1糜烂型 宫颈有较硬的颗粒状糜烂，触之易出血；2外生型 向阴道方向生长，呈菜花状，质脆，常伴表面坏死及继发感染；3内生型 向宫颈深部生长，宫颈肥大而硬，但外观尚光滑；4空洞型 癌组织坏死脱落，可形成空洞。（二）显微镜检查1不典型增生底层细胞增生，从正常的12层细胞增至多层，停留于未成熟阶段。细胞为化不良，排列紊乱，核浆比例失常，核大小不等，染色深，核丝分型增多。表层细胞分化成熟。不典型增生可分为轻、中、重三度。轻度：不典型细胞不超过上皮全层的下13，分化较好；中度：不典型细胞不超过上皮全层的下23，分化较差；重度：不典型细胞超过上皮全层的下23，分化最差，表层细胞成熟，为一层或数层角化细胞，与原位癌有所区别。轻度不典型增生常为可逆的，而重度不典型增生进展为原位癌的可能较大。2原位癌鳞状上皮全层皆为癌细胞，但基底膜完整，间质不受侵犯；3早期浸润癌在原位癌的基础上，少量癌细胞穿过基底膜而侵入间质，浸润深度在5mm以内，无血管及（或）淋巴管侵犯，且癌灶无融合现象；4浸润癌癌细胞穿过基底膜，侵入间质的范围较广，浸润深度在3mm以上，且有血管及（或）淋巴管侵犯。四、转移途径宫颈癌的转移主要为直接侵入邻近组织和侵入淋巴管再转移到淋巴结（图154）。血行转移极少。（一）直接侵袭癌细胞可向上侵犯子宫体肌层，向下蔓延到阴道。最多见的是向两侧经宫颈旁和宫旁淋巴管侵犯输尿管周围，甚至达骨盆壁。（二）淋巴转移发生转移最多的淋巴结为骼内、骼外、闭孔和骼总淋巴结，其次为宫旁和宫颈旁淋巴结。（三）血行转移发生在晚期，可转移到肺、肾、脊柱等处。五、临床分期 按国际妇产科联盟（FIGO）1985年制订的子宫颈癌临床分期：六、症状阴道出血及白带增多是其主要症状。最早表现为性交后和双合诊后少量出血，称接触性出血。任何不规则阴道出血，特别是在绝经期后，都必须引起注意。白带呈水样，黄色或白色，有腥臭味。晚期癌则出血甚多，白带稀脓样，有恶臭。疼痛是晚期症状。因盆腔神经受癌瘤压迫，引起下腹痛和腰腿痛。其它晚期症状随癌瘤侵袭的范围而有所不同。如盆腔淋巴管受压，可出现下肢水肿：宫旁组织受侵时，可压迫输尿管致肾盂积水，波及双侧时将引起尿闭；转移至膀胱或直肠时，将出现各该器官的刺激症状，最近可溃烂成尿瘘或粪瘘。此外常见贫血、感染及恶病质。浸润前癌0 期原位癌浸润癌期癌瘤肯定局限于子宫颈（扩散至宫体者除外）a子宫颈临床前癌，指仅由显微镜诊断者a1显微镜证实之微小间质浸润a2显微镜发现可测量之病变。取自上皮基底、浸润深度不超过5mm，而其宽度不超过7mmb病变超过a2范围而不论其临床可见与否期癌侵犯阴道，但未达下13；侵犯宫旁组织但未达盆壁a癌侵犯阴道，但无宫旁浸润b有宫旁浸润，但未达盆壁期癌侵犯阴道下13或延及盆壁a侵犯阴道下13b癌延及盆壁，癌瘤与盆壁间无空隙期癌已扩散至骨盆外，或临床上膀胱或直肠粘膜已波及。但泡状水肿不属期a膀胱或直肠粘膜已波及b盆腔以外的远处器官转移七、诊断 国际妇产科联盟（FIGO）1985年制订的子宫颈癌临床分期对每个患者都要作详细检查，包括全身检查和妇科检查。妇科检查时可发现宫颈癌部位较硬，易出血，并应注意有无阴道转移，应特别强调作三合诊，了解子宫后方及宫旁有无癌转移，藉以确定病变范围，进行临床分期。b期及期以后的宫颈癌症状明显，通过妇科检查及宫颈活检即作出诊断。0期和a期症状及体征常不明显，易漏诊。0期和a期的预后远较b期以后者为佳，应重视其早期诊断。宫颈癌的早期诊断方法：（一）细胞学检查凡遇可疑病例，如宫颈接触性出血或糜烂较重、久治不愈者，应作宫颈刮片查瘤细胞。如发现癌细胞或核异质细胞应进一步行宫颈活检。宫颈癌普查时，多采用此法进行筛选。（二）宫颈活检应先作碘试验，在未染色区取材，可提高准确性，取材时应包括宫颈鳞柱上皮交界外，并最好在3、6、9、12点作四点活检，以防漏诊。（三）阴道镜检查阴道镜可将宫颈放大1640倍，可更仔细地观察宫颈上皮的改变，并可看到鳞柱上皮交界处。在阴道镜指导下作活检，可提高准确性。看不到鳞柱上皮交界处时，应作宫颈管搔刮，将乱出物送病检。（四）宫颈锥形活检将宫颈作锥形切除。术前应先作阴道镜确定病变部位，亦可作碘试验。切除的标本应作连续病理切片以除外浸润癌。八、预防大力开展防癌普查，对30岁以上的妇女，要争取定期检查，以便早期发现、早期治疗。此外，应大力提倡晚婚，积极开展计划生育，广泛推行新法接生，注意性生活卫生，重视并积极处理宫颈撕裂和慢性宫颈炎。以上措施对预防宫颈癌都具有积极意义。九、治疗（一）不典型增生轻度和中度不典型增生可予观察，每半年作宫颈刮片或活检。亦可行冷冻、电熨或激光治疗。重度不典型增生可考虑行全子宫切除术，如需保留子宫，可行宫颈锥行切除，术后加强随访。（二）原位癌可行全子宫切除术，同时切除12cm的阴道壁。年轻患者可保留双侧卵巢。需保留生育功能者亦可酌情作宫颈锥形切除术，术后加强随访。（三）早期浸润癌治疗原则上同原位癌。手中如发现盆腔淋巴结肿大，应作活检，如有转移，须作广泛性子宫切除并清扫盆腔淋巴结。（四）浸润癌根据癌瘤的病理性质、临床分期，对放射线的敏感性以及患者的年龄、体质等采用手术、放疗或手术和放射联合治疗。化疗可作为晚期癌的姑息疗法。1手术治疗广泛性子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术适用于b期及a期患者，其中以b期宫颈癌直径3cm者疗效最佳。手术范围包括子宫、双侧附件、宫旁组织，主韧带、阴道上段、阴道旁组织及盆腔各组淋巴结。年轻患者可保留一侧卵巢。2放射治疗适用于b期以后的各期管颈癌。对放射线敏感的肿瘤疗效较好。放射治疗可分为腔内放射和体外放射两种，可内外结合应用。3手术和放射联和治疗适用于浸润癌手术后位淋巴结转移者。有人主张宫颈肿瘤3cm者先行放疗，待肿瘤缩小后再行手术，但接受放射后的组织供血不足，易引起严重损伤及术后并发症，存活率未见提高。十、预后与随访目前世界宫颈癌治疗后总五年存活率为55.5，其中期80.04。期58.9，期32.8，期7.1。约半数的患者治疗后一年内复发，25于第二年复发，5于五年后复发。因此，患者于治疗后一年内应每月检查一次，第二年每2个月检查一次。以后每6个月检查一次。每次均应作详细的盆腔检查及阴道涂片。